Los estudios de factibilidad son necesarios para la adquisición del PET/CT

Los estudios de factibilidad son necesarios para la adquisición del PET/CT

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Patricia Posada: ¿Qué es la Fundación Arturo López Pérez?
Dr.Horacio Amaral
: La Fundación Arturo López Pérez, en Santiago, Chile, es una entidad sin ánimo de lucro, con 50 años de antigüedad, que se dedica exclusivamente a la lucha contra el cáncer. Posee un instituto oncológico con 60 camas, altamente especializado en la prevención, investigación y tratamiento del cáncer, que presta servicios de cirugía, radioterapia, quimioterapia y los demás servicios de apoyo clínico. Tiene cobertura nacional. Es un centro de referencia y de consulta para instituciones públicas y privadas.

Además, tiene un seguro oncológico que permite afiliar a titulares y sus cargas familiares a una cobertura 100% en oncología, sin copago, deducible o tope, por una bajo aporte mensual, que complementa los planes generales de las aseguradoras de salud, y que en la actualidad cuenta con 90 mil asegurados.

PP: ¿Los pacientes son remitidos por otros especialistas o pueden ir directamente a la institución?
Dr.: Todas las modalidades están abiertas. Pueden ir directamente a la institución, y también hay convenios con instituciones privadas, como las aseguradoras de salud, y con instituciones públicas de salud, como el Ministerio de Salud. Se atiende a pacientes particulares e incluso también llegan del extranjero.

PP: ¿Qué me puede decir del área de medicina nuclear de la Fundación?
Dr.:
Tenemos un centro muy completo en medicina nuclear, con una gamma-cámara SPECT de cuerpo entero y doble cabezal, un PET-CT de elevada tecnología, y cubrimos todas las áreas de terapia en medicina nuclear. Es decir, hacemos tratamiento de patología tiroidea, tumores neuroendocrinos, linfomas, y las demás terapias realizadas en medicina nuclear.

PP: ¿A qué obedeció la adquisición del PET-CT?
Dr.:
La Fundación firmó un convenio con una sociedad de profesionales, de la cual hago parte, llamada Amaral & Compañía, para la prestación de servicios de PET-CT. La adquisición por parte de la compañía fue financiada a través de un crédito otorgado por ;Siemens Financial Services y con el aval del Exim Bank en Estados Unidos, durante el primer semestre de 2005.

PP: ¿Por qué Siemens?
Dr.:
Básicamente hay tres compañías que ofrecen PET-CT en nuestro mercado: General Electric, Siemens y Philips. Existen diferencias técnicas entre ellas, principalmente el nuevo diseño de cristales. Nosotros optamos por los cristales de LSO de alta resolución, de sólo 4x4 mm, que son las unidades constituyentes de la versión más reciente de los nuevos detectores PET y que es el primer sistema que se instala en Suramérica.

Este sistema de Siemens se conoce como Hi-Rez y tiene una electrónica muy rápida, de 0.5 nanosegundos. Técnicamente es el aparato con más alto desarrollo, acondicionado con un escáner multicorte, también de Siemens, el Emotion 6. La unidad completa recibe el nombre de Biograph 6. Los cristales Hi-Rez han mejorado tanto la resolución, que alcanza cifras muy cercanas a los cuatro milímetros e imágenes tridimensionales con mayor rapidez.

Con el sistema antiguo de cristales BGO la adquisición de imágenes de cuerpo entero se demoraba cerca de una hora, y con este equipo tan solo 12 ó 15 minutos, y esto en oncología es muy importante. Esta fue la razón técnica.

También hay una razón económica, y fundamentalmente es la facilidad de financiamiento. A través de Exim Bank y Siemens la operación fue más fluida que con otras compañías.

A su vez, Siemens es una marca de prestigio conocida en Chile, aunque todas ellas son equivalentes. General Electric tiene buen servicio técnico local, pero al final primaron todas estas condiciones: las características técnicas del equipo, el financiamiento y la calidad de la máquina.

PP: ¿Para la adquisición del equipo se requirió hacer algunos estudios especiales?
Dr.:
Muchos. Se requirieron análisis de flujo, convenios y contratos. Fue un proceso largo y también costoso, porque esos estudios de análisis hay que hacerlos con compañías especializadas y que cuenten con un alto grado de tecnicismo, para poder presentar toda la documentación al Exim Bank.

PP: Usted es la primera persona que me cuenta que ha recibido financiación del Exim Bank. Para nuestros lectores sería muy útil conocer cómo se hace ese acercamiento
Dr.: nEl Export-Import Bank de Estados Unidos no es realmente un banco. Este es uno de los errores que uno comete. El Exim Bank tiene como misión principal fomentar la exportación de productos americanos, productos de Estados Unidos. Entonces, ellos apoyan financieramente la operación, y la efectúa alguna otra institución financiera, que puede ser un banco u otra compañía. En nuestro caso particular fue la SFS (Siemens Finantial Service).

La gran ventaja para nosotros, o para la medicina, es que el Exim Bank tiene un criterio más amplio que el puramente mercantil, de los demás bancos, los cuales prestan dinero exclusivamente con base en garantías económicas, mientras que el Exim Bank presta por la confiabilidad del proyecto. Le da más valor a las instituciones y las personas que están detrás, que a las garantías puramente económicas. Eso fue también una novedad para mí. Cuando uno va a pedir un crédito a un banco le exigen garantías de respaldo completo en valores liquidables. El Exim Bank confía en las personas, en las instituciones y en la historia; probablemente vale más el currículo que la cuenta bancaria, en cierto sentido.

PP: i>¿Este trámite se hace localmente en Santiago o hay que desplazarse a Estados Unidos?
Dr.: La Sección Comercial tiene una oficina de apoyo en la Embajada de Estados Unidos en Santiago. Imagino que eso es común para todos los países. Casi todo el trámite lo hicimos con la oficina central y con Siemens. Siemens fue quien nos ayudó a preparar todo el material y a presentarlo directamente. Todo el análisis y estudio fue hecho por la oficina central.

PP: ¿Cuántos equipos de PET hay en Santiago en la actualidad?
Dr.:
Este es el primer PET-CT híbrido que se instala en Chile y el primero en América Latina con estas características. Además hay un sistema sólo PET, sin escáner, en otro centro.

PP: En cuanto al ciclotrón, ¿cómo están haciendo?
Dr.:
Nosotros organizamos el Congreso Mundial de Medicina Nuclear en el año 2002, el cual me tocó presidir, pues yo fui presidente de la Federación Mundial de Medicina Nuclear de 1998 al 2002. A raíz de ello, logramos implementar un ciclotrón en la Comisión Chilena de Energía Nuclear, el cual está instalado en el Centro Nuclear de La Reina. Es un IBA belga, modelo 18-9, con capacidad para producir flúor 18, que se marca con glucosa (fluordeoxiglucosa –FDG–). Nosotros recibimos directamente en forma diaria el suministro de FDG marcada con flúor 18 de este centro.

PP: ¿El ciclotrón lo compraron antes de adquirir el PET-CT?
Dr.:
Sí. En Santiago hay un equipo PET que opera desde el año 2000, instalado en el Hospital Militar, y este ciclotrón le suministra la FDG.

PP: Si uno adquiere un equipo con esta tecnología antigua, ¿podría adaptarlo a la tecnología moderna?
Dr.: No, porque los cristales son completamente distintos.

PP: ¿Qué quiere decir con los cristales?
Dr.:
Los cristales detectores del PET. El PET-CT que adquirimos está compuesto por 24 mil cristales detectores. Cada uno de ellos tiene un tamaño de 4 milímetros. El modelo anterior tiene 9 mil cristales, lo que influye en la resolución, la velocidad y la sensibilidad del aparato. Este es el único equipo instalado en Suramérica. Simultáneamente, con el nuestro se instaló un Hi-Rez en México. La diferencia de precio de los dos modelos es considerable, de por lo menos 800 mil dólares.

PP: ¿Aproximadamente cuántos pacientes se han beneficiado con el examen en su centro?
Dr.: En promedio, ocho pacientes diarios, prácticamente todos ellos oncológicos. Estamos en una entidad oncológica, y el 80% de las aplicaciones del PET son en este campo, 10% en neurología y 10% en cardiología. En nuestro caso, casi todo es oncología. Antes de completar el primer año de funcionamiento ya hemos realizado 1000 estudios de PET-CT, la mayoría de ellos en cáncer de pulmón y linfomas.

PP: ¿Qué tal ha sido la aceptación de los oncólogos en cuanto a los resultados del examen?
Dr.: Muy buena. Durante el mes de agosto del 2005 organizamos el Simposio Inaugural del Centro PET-CT, de la Fundación Arturo López Pérez (FALP), al que asistieron 330 personas, casi todos médicos oncólogos.

El objetivo del simposio fue brindar educación médica a la comunidad oncológica, para que conozca las capacidades y limitaciones de esta novedosa tecnología en cada tipo de enfermedad, y contamos con la presencia de eminentes especialistas. Entre ellos el doctor Peter S. Conti, presidente de la Sociedad de Medicina Nuclear Americana (SNM) y director del centro PET de la universidad del sur de California; el doctor Homer Macapinlac, director del Centro de Medicina Nuclear y PET-CT, del Centro Anderson del Cáncer de la Universidad de Texas, en Houston; el doctor Michael Reitermann, presidente mundial del Grupo de Molecular Imaging de Siemens Medical Solutions, y Brett Jackson, gerente para América Latina y Canadá del Grupo de Medicina Nuclear de Siemens Medical Solutions.

Además, tuvimos el privilegio de ser designados como “Luminary Site” de Siemens para Latinoamérica, por lo que nuestro centro PET-CT se considera uno de referencia, de entrenamiento y de vitrina para los clientes de Siemens, y un centro de prueba de algunos programas. Estamos muy contentos y orgullosos por esta nominación.

PP: ¿Qué beneficios esperan tener y en cuánto tiempo ver los resultados?
Dr.:
Una de las grandes ventajas del PET-CT es que permite obtener imágenes de cuerpo entero tridimensionales, con un alto rendimiento, tanto en especificidad como en sensibilidad. Este hecho cambia la conducta médica terapéutica en cerca de un tercio de los pacientes. El PET-CT puede mostrar más enfermedad de la que se ha determinado con los métodos convencionales, y al revés.

Una segunda área de aplicación es la planificación de radioterapia. Más o menos en un tercio de los pacientes cambia la definición del campo que se va a irradiar. Un tumor metabólicamente activo no siempre corresponde al tumor anatómico visto en un escáner o en una resonancia magnética. A veces el núcleo metabólicamente activo es de menor tamaño y volumen, y otras veces es de un volumen mayor al visualizado con el escáner.

Como lo ha demostrado la experiencia a nivel mundial, esta tecnología es costo-efectiva y permite ahorrar recursos de salud a largo plazo, los cuales son siempre escasos. Una mejor indicación, tanto de la modalidad terapéutica como de la extensión de la radioterapia, permite ahorrar recursos de salud.

PP: ¿Qué le recomendaría usted a nuestros lectores, especialmente a los directores de departamento y directores de hospitales, para tener en cuenta en la implementación de este tipo de tecnología en su institución?
Dr.: Primero, creo que es una tecnología que está en pleno desarrollo. Aunque su desarrollo técnico está actualmente sólido y estable, se está imponiendo a una velocidad impresionante. Se recomienda un equipo PET por cada millón de habitantes, y en la actualidad los equipos PET incrementaron su utilidad al adicionar un escáner, por esto se debe considerar la compra de un equipo PET-CT. Su adquisición se debe justificar en el tipo de población que se atiende o a la población asignada. El punto de equilibrio financiero es de cinco pacientes diarios.

Segundo, es absolutamente imprescindible poder contar con producción local de FDG; si no existe producción hay que implementarla, lo cual encarece enormemente el proyecto. Cuando hay que instalar un PET-CT y un ciclotrón, la inversión sobrepasa los tres millones de dólares.

El PET-CT en América Latina está en una situación similar a la de la resonancia magnética hace diez años, en la que costó introducir los primeros equipos, pero finalmente se logró su utilización masiva en la mayoría de los centros de importancia y en las ciudades. En los próximos cinco años tiene que haber un PET-CT en la mayoría de las ciudades de América Latina y en por lo menos todos los centros oncológicos de referencia, tanto públicos como privados.

PP: En cuanto a los estudios de nuevos trazadores o marcadores enzimáticos con especificidad para lesiones tumorales, ¿tienen algún tipo de aplicación?
Dr.:
El caballo de batalla de hoy es el flúor-18 marcando la glucosa (18FDG). Eso es lo estandarizado y casi genérico. Sin embargo, hay una serie de radiofármacos que están en camino. Ya sea marcados con flúor o con algún otro emisor de positrones. Entre ellos están el carbono 11 y el nitrógeno 13 producidos en el mismo ciclotrón. Con carbono 11 se marca colina y algunas otras moléculas para el cáncer de próstata. El nitrógeno-13 tiene gran aplicación en los estudios de flujo miocárdico. Hay sustancias neurotransmisoras, como dopa, y otras que van a tener aplicaciones en neurología y en el diagnóstico de enfermedades neurodegenerativas. Con galio 68 (68Ga) se marcan péptidos análogos de la somatostatina, como DOTA, con excelente calidad de imágenes en tumores neuroendocrinos. Hay todo un campo que se abre.

PP: ¿Participarán ustedes en estas investigaciones?
Dr.: ;
Sí, podremos participar en investigaciones con nuevos marcadores y también con nuevas aplicaciones clínicas. En la Comisión Chilena de Energía Nuclear se están realizando ya estudios para otras aplicaciones; los más avanzados son con carbono 11 y colina y, obviamente, nosotros somos centro de evaluación y de pruebas físicas.

A su vez, existen algunas líneas de desarrollo del Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA-IAEA), que está interesado en el desarrollo de nuevos productos, de nuevos fármacos emisores de positrones. Nuestra intención es participar activamente en el desarrollo de estas nuevas modalidades.

PP: Como centro de entrenamiento, ¿van a recibir residentes de diferentes países?
Dr.:
Es nuestra intención. De hecho, al ser Luminary Site futuros clientes de Siemens, serán remitidos a nuestro centro, por un lado para conocer el equipo y por otro para entrenamiento.

PP: ¿Tienen estudiantes dentro de su servicio en este momento?
Dr.:
Tenemos residentes de radioterapia y tecnólogos, que deben rotar por medicina nuclear dentro de su programa de formación. En unos meses esperamos que los residentes de oncología y de radiología roten también por el centro PET-CT.

PP: ¿Qué cambios administrativos contemplaron para la instalación del centro PET-CT?
Dr.: Primero se remodeló el espacio físico. Se requirió adaptación y crecimiento del servicio, por lo que se trasladó del primero al segundo piso. Después la difusión del PET-CT a través de simposios y conferencias a distintos centros. Se firmaron convenios con las instituciones de salud y con las compañías de seguros.

Otro aspecto muy importante es el de tener códigos de reembolso, cuando se hace el estudio de factibilidad. En nuestro caso, tenemos un código genérico para estudios de tumores, que nos permitió realizar este estudio, pero no poseemos cobertura para la glucosa. Esto encarece el costo para el paciente, quien tiene que pagar la dosis completa de glucosa, que es alrededor de 370 dólares, pues el sistema no la cubre.

Por otro lado, tener un equipo PET-CT permite realizar estudios de escáner convencional multicorte, lo que ayudará a financiar el equipamiento.

Se puede hacer verificación de la radioterapia. La Fundación adquirió recientemente un nuevo acelerador lineal, y estamos integrados. Nosotros les proporcionamos el servicio de planificación de la terapia para los pacientes nuevos, lo que significa posibilidades adicionales de financiamiento.

PP: ¿Quiere agregar algo más?
Dr.:
Estamos muy contentos. Nos sentimos muy orgullosos. Creemos que la principal utilidad del PET-CT es en el área de oncología y, por lo tanto, las instituciones que tienen una fuerte orientación oncológica en cualquiera de las grandes ciudades latinoamericanas deben contar con esta tecnología.

Es una técnica que llegó y estará por mucho tiempo aquí, y hay que utilizarla de una forma adecuada, enfocada fundamentalmente en el área oncológica, como una técnica costo-efectiva, que permite reducir los costos de la salud.

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