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Junio de 2015 Página 5 de 9

Los 10 primeros riesgos de la tecnología médica para el 2015 (Parte 1)

ECRI Institute

Recomendaciones

  • Antes de implementar un nuevo sistema o de modificar alguno existente, evaluar el flujo de trabajo clínico para comprender la manera como es (o va a ser) utilizado el sistema al mismo tiempo por parte del personal de atención directa e identificar las ineficiencias así como todas las fuentes potenciales de error.

Por ejemplo: Si los datos deben fluir automáticamente de un dispositivo a la HCE, prestar especial atención a los procesos para establecer un vínculo desde el dispositivo hasta la historia del paciente (asociación), para interrumpir el vínculo entre el dispositivo y el paciente cuando éste es dado de alta o desconectado del dispositivo (desasociación) y para que los médicos revisen los datos antes de salvarlos en la historia del paciente (validación).

  • Probar a profundidad una HCE o cualquier otro sistema de IT de salud y las interfaces asociadas para verificar que el sistema esté adecuada y totalmente implementado y que se comporta como se espera (durante la implementación inicial así como después de cualquier cambio en el sistema).  Asegurarse de incluir al personal de atención directa en el proceso de prueba.
  • Establecer un programa de entrenamiento integral y hacer que los usuarios demuestren competencia antes de permitirles utilizar el sistema de IT de salud. Ofrecer lugares para que los usuarios finales busquen ayuda (por ejemplo, fácil acceso a los superusuarios) cuando están trabajando con un nuevo sistema o función.
  • Establecer rutas para reportar e investigar los incidentes, cuasiaccidentes y riesgos relacionados con IT de salud dentro de la organización, así como a ECRI Institute y otras organizaciones relevantes. (ECRI Institute PSO, por ejemplo, les ofrece a sus miembros un sistema de reporte de Riesgos de IT de Salud que utiliza los Formatos Comunes de AHRQ.)  Podrá ser necesario dar instrucciones al personal de atención directa para tener en cuenta los sistemas de IT de salud cuando identifiquen factores que contribuyen en un incidente o cuasi accidente.  También pensar si involucrar a un equipo multidisciplinario, incluyendo ingeniería médica y personal de IT, en el proceso de revisión de incidentes.

3. Confusión de cables IV que conduce a la administración equivocada de medicamentos y soluciones

En listas anteriores de los 10 primeros riesgos de la tecnología médica, hemos tratado el tema del papel que juegan los errores de programación de las bombas de infusión en los eventos adversos relacionados con la infusión, más notablemente en los errores de medicación.  Este año, no nos enfocamos en las bombas sino en el enredo de cables que se presenta cuando se necesita administrar numerosas infusiones a un mismo paciente, algo que sucede comúnmente en la atención de salud.

Cuando un medicamento o una solución IV se administra en el lugar de infusión equivocado o a una velocidad de infusión equivocada, las consecuencias pueden ser severas.  Lo anterior puede ocurrir de varias formas, por ejemplo:

  • El cable de la infusión podría estar conectado al contenedor de fluido equivocado. Esto llevará a que se le administre al paciente el fluido equivocado o a que el fluido sea administrado a la velocidad equivocada o por la vía de administración equivocada.
  • El cable de infusión puede ser instalado en la bomba de infusión o en el canal de la bomba equivocado. Esto podría resultar en que un medicamento sea administrado a una velocidad de infusión superior o inferior a la deseada.
  • El conector de una línea de infusión en el paciente podría conectarse a la vía de administración equivocada.  En un incidente reportado, por ejemplo, el líquido destinado a administración IV fue, en su lugar, administrado por un catéter epidural.

No sorprende  que la posibilidad de error se multiplique cuando hay gran número de cables y contenedores de fluidos. Un estudio encontró que la probabilidad de un evento adverso medicamentoso aumentaba 3% por cada medicamento IV adicional administrado (Kane-Gill et al. 2012).

Los factores que contribuyen a la confusión de cables de infusión incluyen los siguientes:

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