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Junio de 2015 Página 2 de 9

Los 10 primeros riesgos de la tecnología médica para el 2015 (Parte 1)

ECRI Institute

Al evaluar los temas para su inclusión, los revisores sopesan factores tales como los siguientes:

  • Severidad.  ¿Cuál es la probabilidad de que el riesgo pueda causar una lesión severa o la muerte?
  • Frecuencia. ¿Qué tan probable es el riesgo? ¿Ocurre con frecuencia?
  • Amplitud. Si el riesgo se presenta, ¿es probable que las consecuencias se extiendan hasta afectar a un gran número de personas, ya sea dentro de una institución o a través de muchas?
  • Insidiosidad.  ¿El problema es difícil de reconocer?  ¿Podría conducir a una cascada de errores secundarios antes de ser identificado o corregido?
  • Perfil. ¿Es probable que el riesgo reciba publicidad significativa? ¿Ha sido reportado en la prensa y es probable que algún hospital reciba atención negativa? ¿El riesgo se ha vuelto foco de atención de los entes reguladores o de los agentes de acreditación?
  • Evitabilidad. ¿Se pueden adoptar acciones ahora para prevenir el problema o, en su defecto, para minimizar los riesgos? ¿Aumentar la conciencia del riesgo ayudaría a disminuir su ocurrencia futura?

Mientras todos los temas que seleccionamos para la lista deben ser evitables en algún grado, no necesitan llenar todos los criterios restantes.  Ninguno de los otros puede garantizar la inclusión de un tema en la lista.  Animamos a nuestros lectores a examinar estos mismos factores cuando juzgan la criticidad de estos y otros peligros en sus propias instituciones.

1. Riesgos relacionados con las alarmas: políticas y prácticas inadecuadas de configuración de alarmas

Aunque muchos de los ejemplos que damos sobre riesgos relacionados con las alarmas se relacionan con sistemas de monitoreo fisiológico, los conceptos que se discuten aplican también para otros dispositivos médicos generadores de alarmas, tales como ventiladores y bombas de infusión.  Ver también la discusión sobre temas de alarmas relacionados con la desconexión de ventiladores en el riesgo número 5.

El personal clínico se apoya en las alarmas de los dispositivos médicos para enterarse de los cambios en el estado del paciente o en las circunstancias que podrían afectar adversamente la atención del mismo. Cuando estos sistemas fallan o son ineficaces, los pacientes pueden sufrir daño, tal como se ha evidenciado por numerosos reportes de muertes y lesiones severas relacionadas con alarmas.[1]

Las estrategias para reducir los riesgos relacionados con las alarmas se enfocan generalmente en la fatiga de alarma –una condición que lleva a que la esta sea ignorada cuando el personal de atención está saturado de ellas, distraído por ellas o insensibilizado ante la cantidad de alarmas que se activan.   Sin embargo, la fatiga de alarma no debería ser el único factor que consideren las instituciones de salud cuando trabajen en mejorar la gestión de los sistemas de alarmas clínicas, tal como lo pide el nuevo Objetivo Nacional de Seguridad del Paciente de la Joint Commission respecto a seguridad de las alarmas.  En la experiencia del ECRI Institute, los eventos adversos relacionados con las alarmas –los cuales pueden involucrar las ignoradas o condiciones de no reconocidas– con frecuencia pueden ser trazadores de prácticas inapropiadas en la configuración de estas.  Por lo anterior, animamos a las instituciones de salud a que en sus esfuerzos por mejorar las alarmas revisen las políticas y prácticas de configuración de las mismas, si aún no lo han hecho. (En otros recursos el ECRI Institute ha tratado la variedad de factores que pueden llevar a riesgos relacionados con las alarmas; ver los Recursos para los miembros).

Las prácticas de configuración de las alarmas incluyen, por ejemplo: determinar cuáles deberían ser activadas, seleccionar los límites de uso de las alarmas y establecer el nivel de prioridad por defecto. Las selecciones se basan comúnmente en las necesidades particulares de cada área de atención y de lo agudo de los pacientes de cada una de ellas, además de la condición fisiológica de cada enfermo específico.

Las prácticas de configuración de alarmas inapropiadas –esto es, la selección de valores o configuraciones inapropiados para las circunstancias de atención del paciente– pueden conducir a que (1) el personal de atención no sea notificado cuando se desarrolla una condición de alarma válida, o que (2) el personal de atención esté expuesto a un número excesivo de alarmas, específicamente a aquellas que suenan para condiciones no significativas clínicamente (por ejemplo aquellas que no requieren respuesta del personal).

Algunos ejemplos de las prácticas inapropiadas de configuración de alarmas incluyen:

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Notas complementarias

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