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Abril de 2013 Página 1 de 5

Los 10 mayores riesgos de la tecnología para el año 2012 (Parte 3)

Tercera entrega de los riesgos de la tecnología: Errores en el uso de bombas de infusión, contaminación por endoscopios, conectividad de dispositivos médicos.

3. Errores en la administración de medicamentos utilizando bombas de infusión
Los pacientes pueden ser altamente sensibles a la cantidad de medicamentos o líquidos que reciben a través de las bombas de infusión; más aún, algunos medicamentos son para soporte vital. Por lo tanto, errores en la programación de la infusión tales como la digitación incorrecta de los datos o su introducción en un campo equivocado, pueden tener efectos adversos graves, incluyendo la muerte. La tecnología de las bombas de infusión ha evolucionado a través de los años para abordar muchos problemas de seguridad, siendo la mejora más notable la introducción de bombas “inteligentes”. Pero los errores prevenibles, incluyendo la mala programación, todavía se producen.

Aunque la administración es el área en la cual los errores tienen mayor probabilidad de afectar al paciente (Kirkbride y Vermace 2011), todo el proceso de infusión debe ser examinado. Esto involucra a muchos profesionales de la salud (médicos, enfermeras, y farmaceutas) quienes realizan diversas tareas que también pueden ser susceptibles a errores. Por ejemplo, las órdenes de medicación pueden ser ilegibles, los medicamentos y las soluciones pueden ser preparados de manera incorrecta, y se puede administrar un medicamento al paciente equivocado. Garantizar la seguridad de la infusión requiere trabajo en equipo entre muchos departamentos dentro de una institución y la colaboración de los fabricantes de bombas de infusión.

En abril de 2010, la FDA publicó un libro blanco (FDA 2010 “Infusion Pump Improvement Initiative” o “Iniciativa de Mejora de las Bombas de Infusión”) acerca de cómo mejorar la seguridad de las bombas de infusión y anunció que estaría revisando los problemas reportados e investigando los dispositivos actuales, con el fin de ayudar en el desarrollo de tecnologías y prácticas de infusión más seguras y eficaces.

Una Cumbre de Dispositivos de Infusión de la FDA/AAMI celebrada en octubre de 2010 identificó varios centenares de tipos de problemas con las bombas y los agrupó en 13 “temas clarión”. La AAMI reunió luego un Consejo de Seguridad de Dispositivos de Infusión, (Device Safety Council), con miembros del sector académico, proveedores de dispositivos, instituciones de atención sanitaria, agencias reguladoras, grupos de la industria, y el ECRI Institute, que está abordando los 13 temas clarión en 10 grupos de trabajo. Los lectores pueden obtener más información acerca del consejo y participar en www.aami.org/foundation/htsc/infusion/index.html. Las memorias de la cumbre de seguridad aparecen en las Fuentes Bibliográficas.

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