Lesiones tendinosas traumáticas, maniobras prácticas para mejorar el diagnóstico por ultrasonido

Esta publicación representa fundamentalmente el trabajo en equipo, donde cada uno de los participantes se resta protagonismo y egoísmo. El Dr. Azulay aportó algunas ideas dispersas, fruto del trabajo; el Dr. Rolon, su conocimiento y el arte en los dibujos de su autoría; el Dr. Omoumi, su entusiasmo, capacidad para unir y combinar conceptos y gran esfuerzo, y el Dr. Brunereau, su experiencia. Ellos esperan que estos conceptos les sirvan en su práctica habitual.

Introducción
El ultrasonido es un método de elección para el estudio de los tendones, mayormente los superficiales. Para mejorar los resultados, es imprescindible dominar la técnica. El propósito del trabajo es aprender y comprender maniobras prácticas y originales, que ayudarán a diagnosticar las lesiones tendinosas. Estas se basan en tres conceptos principales del ultrasonido músculo-esquelético:

1. Optimizar la posición del tendón con respecto al haz de ultrasonido, para evitar la anisotropía.


2. Maniobras dinámicas basadas en la anatomía funcional.


3. Utilización del líquido sinovial presente, como medio de contraste negativo ultrasonográfico.

Concepto 1: anisotropía
Los tendones tienen una estructura fibrilar que refleja mejor los haces de ultrasonido cuando son perpendiculares (figura 1) . Si las fibras no son perpendiculares, reflejan una imagen hipoecoica (negra), que pierde el patrón fibrilar normal y simula patología (falsos positivos). Esto se logra artificialmente solo moviendo el transductor, y es una de las mayores causas de desvalorización del método (figura 2).

Para minimizar los efectos de la anisotropía, los tendones deben elongarse al realizar el estudio. El primer concepto se basaría en respetar la anatomía del tendón (figura 3).

Concepto 2: maniobras dinámicas
Las maniobras dinámicas representan una ventaja en el método de diagnóstico específico, actualmente en el ultrasonido.

En el presente trabajo destacamos el concepto de interrupción de la transmisión de fuerzas.

Un tendón no tiene alta capacidad de estiramiento; por lo tanto, constituye un vector directo de fuerzas, que se interrumpe en caso de ruptura, aunque normalmente vemos la interrupción porque se crea un espacio entre los cabos retraídos del tendón roto; a veces los coágulos, el edema y la fibrosis impiden esta retracción y el diagnóstico claro. Las maniobras dinámicas muestran cómo el movimiento no es parejo a lo largo del tendón, y si se observa con cuidado, se aprecia el alejamiento de las fibras en la zona de interrupción. Las figuras mostradas representan los videos expuestos en el trabajo original (figuras 4 y 5) .

Concepto 3: utilización del líquido sinovial como medio de contraste
El líquido es fácilmente reconocible en ultrasonido, pues es hipoecoico (negro) siempre y cuando no contenga algún material que aumente su ecogenicidad. Los tendones son hiperecogénicos (blancos) con patrón fibrilar; en caso de patología pueden volverse menos brillantes, pero nunca como el líquido.

Sabiendo que en caso de patología la sinovial y la articulación, etc., producen líquido, mediante maniobras de desplazamiento y compresión, lo utilizaremos en nuestro beneficio llevándolo hacia un tendón, pudiendo delimitarlo o introducirlo en zonas de rupturas ocultas ante el estudio convencional.

Este nuevo concepto es de gran utilidad, en especial en el estudio del hombro y del tobillo. En la topografía del supraespinoso y el tibial posterior se produce abundante líquido sinovial en caso de patología, ya sea en la vaina tendinosa o en la bursa subacromial subdeltoidea. En el supraespinoso se demostró su utilidad, al encontrar rupturas pequeñas ocultas, diferenciar parciales de completas y mejorar la delimitación de los bordes de una lesión o de un tendón posquirúrgico (figuras 6 , 7 y 8) .

El tendón del tibial posterior se encuentra en el tobillo, apoyado sobre una superficie ósea de la tibia, y es superficial. Estas características permiten dos maniobras: la compresión, de gran utilidad, y el desplazamiento de líquido, útil pero de difícil realización.

Un tendón enfermo pierde su patrón fibrilar y se transforma en una estructura gris; el tejido sinovial hipertrófico también; es aquí donde las maniobras compresivas cobran importancia. Un tendón engrosado es poco compresible, mientras que el tejido sinovial sí.

El líquido presente en la vaina puede encerrarse entre el pulgar y el índice, y movilizarse a la zona en estudio comprimiendo con el transductor, en un intento por introducirlo en las zonas de ruptura fibrilar que contacten con la superficie (figuras 9 y 10). Es de gran importancia una estratificación adecuada de la lesión tendinosa, ya que una ruptura parcial o completa tiene indicación quirúrgica.

Conclusiones
Como el ultrasonido es un método operador dependiente, resulta indispensable dominar la técnica y buscar pacientemente la lesión. Su mayor ventaja con respecto al estudio tendinoso es su flexibilidad para adaptarse a la posición y movimiento, lo cual permite una evaluación funcional.

Según los conceptos, podemos concluir lo siguiente:

• Concepto 1: Las fibras que siguen un plano anatómico deben estar paralelas y estiradas para evitar la anisotropía.


• Concepto 2: Si puede utilizar el movimiento, úselo, la idea de transmisión de fuerzas es un conocimiento básico y fundamental.


• Concepto 3: Puede utilizar el líquido como contraste desplazándolo y llevándolo a donde lo necesita para hacer el diagnóstico.

Estos tres conceptos, asociados a la técnica básica de estudio de los tendones, producen un aumento en la sensibilidad y especificidad del diagnóstico de las lesiones tendinosas.

Nota de la editora: El trabajo original, titulado “Examen ecográfico de la lesiones tendinosas traumáticas: maniobras prácticas para mejorar el diagnóstico”, fue galardonado con un Certificado de Mérito en la versión 92 de la Reunión de la Sociedad Norteamericana de Radiología (RSNA 2006), realizada del 26 de noviembre al 1 de diciembre del 2006 en Chicago, Estados Unidos.