La seguridad radiológica es fundamental en las instalaciones de medicina nuclear y PET/CT

Entrevista con el doctor José Antonio Serna Macias, director del servicio de medicina nuclear y de la unidad PET/CT del Hospital Ángeles del Pedregal, de México, quien en conversación con El Hospital comparte las experiencias con PET/CT en su unidad.

Patricia Posada: Doctor Serna, usted trabaja en el Hospital Ángeles de Pedregal. ¿Qué es este hospital?
Dr. José Antonio Serna M.: El Hospital Ángeles del Pedregal, de México, es un centro médico privado con todas las especialidades médicas. Este hospital presta servicios de medicina interna, cirugía, pediatría, gineco-obstetricia, urgencias y terapia intensiva, y con todos los servicios clínicos que incluye un hospital de especialidades. Como parte de estas principales especialidades, cuenta con el área de oncología, que es donde la Unidad PET/CT tiene su mayor utilidad.

PP: ¿Cuál es su posición dentro del hospital?
Dr.: Soy el encargado de la dirección de medicina nuclear y de la unidad PET/CT.

PP: ¿Hace cuánto ocupa esta posición?
Dr.: Soy director del servicio de medicina nuclear desde hace doce años, y de la unidad PET/CT desde noviembre del 2004. Dentro del servicio de medicina nuclear se incluyó el área de PET/CT, donde trabajamos no solamente médicos especialistas en medicina nuclear, sino que como incluye la parte de tomografía computarizada, también tenemos un médico especialista en radiología e imagen adscrito.

PP: ¿Aproximadamente cuántos pacientes se atienden en el servicio de medicina nuclear?
Dr.: En medicina nuclear se atienden entre diez a quince pacientes diarios, en diferentes tipos de estudios gammagráficos, y en la unidad PET/CT, un promedio aproximado de tres a cinco pacientes.

PP: ¿Qué marca son los equipos que tiene el servicio de medicina nuclear?
Dr.: El equipo de medicina nuclear tiene una gamma-cámara Integra de GE Healtcare y un equipo PET/CT Gemini-Allegro de Philips.

La decisión de adquirir una marca u otra es una cuestión económica, es decir, se basa en los costos. A nivel corporativo, el grupo Ángeles adquirió un paquete de dos PET/CT, para instalar en dos de sus hospitales del área metropolitana del Distrito Federal.

PP: ¿Qué ventajas y desventajas encuentra en este equipo, frente a los otros en el mercado?
Dr.: Durante mi entrenamiento trabajé con equipos de GE Healthcare y Siemens, en la actualidad con Philips. En cuanto a la resolución y sensibilidad, los tres equipos son muy parecidos. Nuestro equipo tiene integrados los componentes CT y PET en dos gantrys, ycomoestán separados, el paciente tiene menos probabilidad de presentar claustrofobia, ya que hay un espacio intermedio abierto. La adquisición de las imágenes PET toma un tiempo discretamente más largo, alrededor de 5 a 6 minutos en relación con los otros equipos. Un aspecto que me parece importante es que la compañía como tal no tiene soporte técnico local en México, mientras que las otras dos compañías sí tienen toda la infraestructura para realizar cualquier tipo de reparación, y muchas veces en horas se puede solucionar cualquier problema que se presente en los equipos. Aunque un ingeniero de Philips nos ha acompañado desde todo el proceso de instalación, cuando se ha requerido una reparación, él ha tenido que viajar a Estados Unidos a traer la pieza nueva, lo que a veces implica que el equipo no funcione por varios días. Afortunadamente, esto ha ocurrido tan solo en dos ocasiones, de modo que hemos tenido que apagar el equipo por cuatro días en total.

PP: ¿Dónde está ubicado el otro equipo?
Dr.: Está en el Hospital Ángeles de Las Lomas, que se encuentra hacia el poniente de la ciudad. Nosotros estamos localizados en el sur.

PP: ¿Cuándo compraron e instalaron el equipo?
Dr.: El equipo quedó instalado a principios de noviembre de 2004, y a finales del mismo mes iniciamos las labores.

PP: ¿Cuáles eran las expectativas que usted tenía con la instalación del equipo?
Dr.: Fuimos el primer hospital a nivel nacional que tuvo PET/CT, y en los primeros meses atendimos un promedio de diez pacientes diarios. Teníamos cautiva toda la población de la ciudad, incluyendo la de otros hospitales. A partir de marzo del 2005 se abrieron otras unidades en México, por lo que el número promedio de pacientes diarios disminuyó.

Las expectativas eran cubrir al grupo oncológico de la ciudad de México, y como el de Ángeles es una corporación que tiene entre diez a doce hospitales en los diferentes estados de México, buscamos cubrirlos todos y ser el centro de referencia oncológico del grupo Ángeles. Nuestras expectativas actuales son incrementar el número de estudios, hasta por lo menos diez estudios PET/CT diarios.

PP: ¿Están utilizando el equipo todo el tiempo como PET/CT o en algún momento solo como CT?
Dr.: Se utiliza la tomografía computarizada multicortes para angio-TAC y colonoscopia virtual, también para valorar el score de calcio y la realización de angiografías coronarías y hepáticas. Seguimos un protocolo especial en los pacientes de trasplantes hepáticos. Dichos estudios tomográficos se realizan habitualmente por las tardes, y en las mañanas, los estudios PET/CT.

PP: ¿Cómo mediría los resultados obtenidos en su departamento con esta nueva tecnología?
Dr.: Es una tecnología que, por lo menos en México, no es del todo conocida. Por esta razón, se necesita hacer mucha difusión, sobre todo entre los médicos especialistas para que se conozca tanto la técnica como las indicaciones y de esta manera poder obtener su mayor optimización, y tener como resultado final el mejor manejo médico de los pacientes oncológicos. La particularidad de dicha tecnología es que ofrece la mayor sensibilidad y especificidad de los diferentes métodos de imagen, y para lograrlo es necesario tener una indicación precisa para los diferentes escenarios clínicos e individualizar su uso en cada uno de los pacientes. Al atender las indicaciones precisas se logra su mayor eficacia.

PP: ¿En qué casos no esta indicado el estudio PET/CT?
Dr.: He escuchado en algunas ocasiones a través de la radio y la televisión, que es un estudio para detectar cáncer. Sin embargo, no es éste su papel principal. Por lo tanto, no se debe utilizar como una prueba de escrutinio para la población general, debido a que puede presentar resultados falsos positivos. En pacientes normales, un resultado del estudio PET/CT positivo, no necesariamente indica un proceso maligno, sino que existen patologías que no son de tipo oncológico por lo que los hallazgos pueden confundir el diagnóstico. Ante el caso de un paciente con diagnóstico de cáncer, actualmente esta indicada la realización del estudio de PET/CT principalmente para la estadificación o re-estadificación de las lesiones, valorar la eficacia del tratamiento o para la planeación de biopsias guiadas.

PP: Cuando les llega un paciente al que no es aconsejable practicarle el examen, ¿ustedes qué hacen?
Dr.: Como en cualquier servicio de gabinete, es ideal que el paciente presente una solicitud expedida por su médico tratante para la realización del estudio. Dicha solicitud es de gran importancia ya que habitualmente se explica a manera de resumen el caso clínico del paciente y así, las posibilidades de errores diagnósticos se reducen en gran medida. En caso de existir alguna duda, se requiere la comunicación directa con su médico para aclararla.

PP: ¿Qué tuvieron que hacer para la instalación del equipo en la unidad, en cuanto a trámites, cambios administrativos, locativos, etc.?
Dr.: Se creó una nueva área, que debía cumplir con las normas de seguridad radiológica emitidas por la Comisión Nacional de Seguridad Nuclear y Salvaguardas de México, que es el órgano que regula los servicios que trabajan con materiales radiactivos.

Ésta debe ser un área con un diseño específico con el propósito principal de aislar la radiación.

PP: ¿Varía de acuerdo con el número de dosis; se acumula?
Dr.: Sí, entre mayor dosis, es mayor la cantidad de radiación. El material radiactivo que utilizamos de rutina es la FDG o flúor deoxiglucosa, la cual esta marcada con flúor 18, que tiene una vida media de 110 minutos. Lo máximo que dura una dosis son dos horas aproximadamente. Este aspecto esta contemplado en las especificaciones que dicta la comisión.

PP: ¿Quién se encarga de hacer la instalación y las adaptaciones para la seguridad radiactiva?
Dr.: En este hospital, el departamento de Ingeniería Biomédica es el encargado de la instalación física como tal. Ingeniería Biomédica se apoya en un físico, que es el que realiza las memorias analíticas. En una instalación de medicina nuclear y de PET siempre debe existir un encargado de seguridad radiológica, que puede ser un médico nuclear o un físico; en este caso soy yo.

PP: ¿Cuáles son sus funciones en cuanto a la seguridad radiológica del lugar?
Dr.: Además de utilizar un dosímetro para la determinación, registro, análisis y evaluación de los equivalentes de dosis recibidos por el personal ocupacionalmente expuesto, se deben elaborar los manuales de protección y seguridad radiológica, para el uso de materiales radioactivos con fuentes abiertas, que en este caso es el flúor 18, medir la exposición radiológica al inicio y finalización de las actividades con un Geiger, y verificar que no exista ninguna contaminación o derrame. Todos estos datos se deben reportar, por medio de bitácoras, y enviar cada año a la Comisión de Seguridad Nuclear.

PP: ¿Cómo vienen las dosis de FDG?
Dr.: Las dosis son elaboradas específicamente para cada paciente, tomando en cuenta sobre todo su peso corporal, además de la hora de su cita. Es enviada a la unidad como unidosis, en una jeringa cargada y lista para inyectar al paciente, en un contenedor especial que blinda la radiación. Provienen de un ciclotrón que adquirió el Hospital Ángeles y que es manejado independientemente del servicio de medicina nuclear y de la unidad PET/CT.

Dichas dosis se solicitan con un día previo a la unidad del ciclotrón, que es donde se produce.

PP: ¿Esto le asegura a usted que el trazador va tener una vida más larga y podrá demorarse un poco más en la elaboración del examen?
Dr.: Exacto. En caso de cualquier eventualidad, contamos con la ventaja de que aquí tenemos el ciclotrón y podemos tener una dosis más, o, si es necesario, pueden recalibrar la dosis.

PP: En cuanto al entrenamiento que recibieron los miembros de la unidad para manejar el PET/CT, ¿qué aspectos considera importantes?
Dr.: A través de Philips, personal técnico y médico de la compañía vino a dar entrenamiento para las aplicaciones técnicas del equipo, durante tres a cuatro semanas. Antes de la instalación del equipo, asistí al Centro PET Complutense en Madrid donde fui entrenado durante cuatro meses.

PP: ¿Cómo fue su experiencia en este centro?
Dr.: Muy enriquecedora. Fue el primer centro PET en España y tienen entre doce a trece años de experiencia, es decir, más de doce años trabajando únicamente en PET. También tuve la oportunidad de asistir al hospital La Paz, en Madrid, donde, desde hacía un año trabajaban con un equipo PET/CT. Así recibí formación de PET y PET/CT, por personas que han tenido amplia experiencia en el campo.

PP: ¿Qué diferencia hay en la prestación del servicio que usted brinda en este momento, frente a lo que encontró en Madrid?
Dr.: La prestación del servicio es muy similar. Aunque ese servicio se encontraba dentro de la universidad, el 50% era privado y el otro 50% público, y se manejaba como una institución privada. Este es un hospital 100% privado, donde la atención es más personalizada. En cuanto a la atención del público, no encontré ninguna diferencia. Yo creo que los patrones de atención que se manejan en Europa, con relación a América Latina, son más parecidos que los norteamericanos versus América Latina, donde la diferencia en atención es grande. Para los europeos y los latinoamericanos es muy importante la atención directa del paciente.

PP: ¿Qué aspectos considera que se le deben recomendar al director o administrador de un hospital para la instalación del equipo PET/CT?
Dr.: En primer lugar, debe contemplar el escenario donde va a trabajar y determinar que realmente existan pacientes oncológicos, porque aunque el PET también se usa en cardiología y neurología, el 90% de su utilización será en oncología. Entonces, si tienen la suficiente cantidad de pacientes oncológicos, será rentable. Se han realizado una serie de estudios de costos, y prácticamente salen en el punto de equilibrio, por lo que es difícil tomarlo como un negocio; debe ser parte de una infraestructura hospitalaria y un plus que se le puede ofrecer a los pacientes. La inversión debe hacerse con reserva, pero sí tener en cuenta que se le puede sacar provecho al tomógrafo con que cuenta el equipo.

No le puedo hablar mucho de costos, pero sí creo que hay que contemplar estos dos aspectos: el provecho que se le puede sacar a la tomografía y que definitivamente tengan pacientes oncológicos.

PP: Desde el punto de vista profesional, ¿qué ganancias ha tenido con la utilización de esta nueva tecnología?
Dr.: En primer lugar, como es una nueva tecnología, he tenido que hacer presentaciones en diferentes tipos de hospitales, lo que me ha dado como médico nuclear una buena proyección entre la comunidad médica. Por otro lado, el beneficio que obtienen los pacientes, sobre todo que se pueden evitar cirugías o tratamientos médicos (quimioterapia/radioterapia) innecesarios y así no se exponen a los riesgos inherentes a dichos procedimientos.

PP: Desde el punto de vista de aplicación de conocimientos, ¿cuál ha sido su experiencia con el manejo de este tipo de pacientes?
Dr.: Definitivamente esta tecnología novedosa representa un reto tanto para los médicos especialistas en medicina nuclear así como para los radiólogos. Debido a que su uso clínico es relativamente reciente, dichos médicos, durante su formación no reciben el entrenamiento ideal y es forzosamente necesario que los médicos interesados en PET/CT asistan a programas de formación médica específicos de dicha área.

Las imágenes que se adquieren en medicina nuclear son fisiológicas; ahora, con la unión del PET y el CT, la fisiología se fusiona con la parte anatómica, y definitivamente nos toca estudiar más anatomía. Esta es solo la punta de un iceberg, donde por debajo, hay un gran número de radiotrazadores en desarrollo con receptores específicos neurológicos o para células cancerosas, entre muchos otros, por lo que se requiere el estudio continuo.

PP: ¿Qué errores recomendaría no cometer al implantar esta tecnología?
Dr.: Los errores que no pueden cometer son:

1. Comprar el equipo sin determinar exactamente la población que tienen y la que pueden manejar.


2. No enviar, tanto a sus técnicos como a sus médicos, a un entrenamiento y preparación. Esta tecnología parece fácil, pero si tanto los técnicos como los médicos no se preparan adecuadamente, tendrán una alta incidencia de reportes falsos positivos, lo que en definitiva afectará negativamente a los pacientes.

PP: ¿Algún otro comentario que le gustaría agregar o destacar?
Dr.: Definitivamente, la única constante es el cambio, nada es estático, todo es dinámico y es así como debemos evolucionar. Mantenernos abiertos a los avances, a los cambios, es la mejor manera de estar vigentes. Esta tecnología ya tiene más de quince años en los países desarrollados y ahora que por fortuna para todos, ha llegado a América Latina, nos toca asumir la responsabilidad, sobre todo para evitar caer en la subutilización del recurso o por el contrario, en su sobreutilización.