La obesidad en América Latina

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La obesidad es una epidemia reconocida en el mundo, que debe tratarse como una enfermedad crónica. Tiene componentes genéticos, ambientales y comportamentales, y un impacto importante sobre otras enfermedades, como mayor riesgo de muerte temprana, especialmente por enfermedad cardiovascular, incluyendo hipertensión, hipercolesterolemia y dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2, apnea del sueño, osteoartritis, gota, enfermedad vesicular, cáncer, incremento del riesgo anestésico, anormalidades reproductivas, y numerosas otras alteraciones crónicas, las cuales limitan las expectativas de vida y acarrean un mayor costo de salud para la población.

Ayudar a los pacientes a perder peso puede ser muy satisfactorio, pues los resultados son tangibles: los signos vitales se normalizan, requieren menos medicación y su calidad de vida mejora. Sin embargo, antes de pensar en su tratamiento es conveniente determinar cuándo un individuo tiene sobrepeso, obesidad o un exceso de tejido adiposo, lo cual es difícil y controvertido.

Diagnóstico
El peso normal en los adultos varía con el sexo, la altura y la edad, y el criterio de obesidad difiere con respecto a estas variables. La obesidad se define como un exceso de peso por acumulación de tejido graso. Los métodos para medir con precisión la cantidad de tejido graso son especializados, complejos y costosos e incluyen impedanciometría bioeléctrica, ultrasonido, tomografía computarizada, densitometría por inmersión, medición de potasio 40 corporal, estudios de conductividad, resonancia magnética, agua corporal total y absorciometría dual por rayos X. Métodos más sencillos para medir la obesidad son el índice de masa corporal (IMC), el espesor de pliegues cutáneos y las circunferencias corporales, y la relación entre ellas, cada uno con ventajas y desventajas inherentes.

El IMC se obtiene dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de su altura en metros (kg/m2), o dividiendo la altura en libras por el cuadrado de la altura en pulgadas, y el resultado multiplicarlo por 704. El nomograma de Bray permite obtener fácilmente el valor del IMC, conociendo el peso en kilogramos y la talla en metros, sin necesidad de realizar estas operaciones matemáticas. IMC mayor de 25 indica sobrepeso, y mayor de 30, obesidad (tabla 1 ).

En la actualidad hay básculas que integran una estación electrónica de pesaje y el cálculo automático del IMC.

El peso bruto es un método simple de determinar obesidad. La obesidad leve se define como 20 a 40% de sobrepeso; moderada, 41 a 100%, y severa, más de dos veces el peso esperado para la altura específica. Hay básculas que permiten medir el peso bruto.

La medición de los pliegues cutáneos en tronco y extremidades sirve para evaluar la distribución regional de la grasa. Como la distribución de la grasa subcutánea puede variar significativamente sobre el cuerpo humano, este método no es confiable para medir la obesidad abdominal o central.

La circunferencia de la cintura se utiliza para evaluar la cantidad de grasa abdominal. La presencia de grasa corporal excesiva en el abdomen, al no estar en proporción con la grasa corporal total, se considera predictiva de factores de riesgo y enfermedades asociadas con la obesidad.

El índice cintura-cadera (ICC) es la relación entre la circunferencia de la cintura y la cadera. Permite clasificar anatómicamente la obesidad en androide, ICC de 1 o más en los hombres, o 0,80 o más en las mujeres, y ginecoide. La obesidad androide o central (abdominal) se caracteriza por un acúmulo de grasa en tronco y abdomen, y se subdivide en subcutánea, cuando el exceso de tejido adiposo se localiza en la zona subcutánea abdominal, y visceral, cuando existe un exceso de grasa abdominal perivisceral. Para su evaluación se requieren técnicas de imagen (tomografía computarizada, resonancia magnética) y se utiliza el índice área grasa visceral/área grasa subcutánea. Un índice superior a 0,4 define la obesidad visceral. Solo tiene utilidad en protocolos de investigación. La obesidad central se relaciona con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, se asocia a hiperinsulinismo, hiperlipidemia, dislipidemia diabetes mellitus tipo II, gota, hipertensión arterial e hipertrofia ventricular izquierda.

En la obesidad ginecoide o periférica: la grasa es mayoritariamente subcutánea a la altura del área glútea. Un índice cintura-muslo inferior a 1,6 en el hombre, o a 1,4 en la mujer, refuerza el diagnóstico de obesidad ginecoide en los casos dudosos.

La masa corporal magra (MCM) mide los sitios del cuerpo que no están compuestos por tejido adiposo y son metabólicamente activos. Su fórmula matemática es: 2.447 – 0,09516 edad (años) + 0,1074 altura (cm) + 0,3362 peso (kg) dividido por 0,732. A mayor MCM, menor obesidad o tejido adiposo.

Tratamiento
El personal que brinda cuidados primarios (PCP), bien sea médico o de enfermería, ve un porcentaje importante de la población cada mes. Esto lo coloca en una posición especial en el diagnóstico y tratamiento del sobrepeso y la obesidad ,y por lo tanto, en la reducción de la morbimortalidad asociada y el mejoramiento de la calidad de vida del paciente.

Los estudios demuestran que los pacientes obesos infrecuentemente reciben consejos para perder peso durante su visita al consultorio médico. Por esto, es importante que el PCP conozca las guías y recomendaciones para el manejo del paciente obeso adulto y utilice esta oportunidad de influir sobre la nutrición y la actividad física que lleve a la pérdida de peso. La motivación es esencial para cambiar el comportamiento, y esta se puede lograr contándole o suministrándole por escrito información al paciente sobre los riesgos a los que está expuesto.

En la consulta es importante escuchar activamente al paciente con respecto a sus hábitos, dudas, metas realistas y las dificultades para alcanzarlas. Estas entrevistas de motivación buscan ayudar al cambio en términos positivos e identificar lo que ayudará a cambiar este comportamiento. La actitud del personal de cuidados primarios acerca de la obesidad puede influenciar negativa o positivamente el ambiente en el que el paciente es tratado. Como el obeso a menudo es estigmatizado, se debe ser consciente de los estereotipos negativos que se asocian con obesidad.

Metas inteligentes son pequeñas, manejables, alcanzables, realistas y tangibles. Se alcanzan creando un programa individualizado de perder peso, monitorizando los cambios de peso entre visitas, y proporcionando soporte y coraje. Pérdidas modestas de peso son alcanzables y tienen un gran valor para el paciente obeso.

Durante la visita inicial, el PCP debe medir el riesgo del paciente, incluyendo la historia del peso según la edad, IMC y circunferencia de la cintura, abdominal y glútea, para el diagnóstico y la determinación del riesgo. Si el paciente necesita perder peso y está física y mentalmente disponible para hacerlo, se le puede desarrollar un tratamiento de pérdida de peso.

El tratamiento exitoso de la pérdida de peso requiere una aproximación multidisciplinaria de enfermería, dietología, psicología, y otros profesionales de la salud. Se debe monitorizar el progreso del paciente, tratar las comorbilidades, proporcionar los recursos adicionales y ser un agente que mide la motivación, crea herramientas para un programa individualizado, elabora el cálculo de los requerimientos calóricos según la actividad del paciente, y recomienda un plan de comidas, con base en la respuesta del paciente.

La pérdida de peso es más dramática al principio y se divide en dos fases. La primera dura aproximadamente seis meses o hasta que el paciente alcanza 5 a 10% de pérdida del peso inicial. La segunda es la fase de mantenimiento, que debe ser para toda la vida. En promedio, un mantenimiento exitoso requiere cuatro años de intervención activa en el número de calorías y la actividad física.

Múltiples estrategias se usan para manejar la obesidad: autoayuda, automotivación, farmacológicas, quirúrgicas. En los pacientes con obesidad intratable se puede recurrir a farmacoterapia, en conjunto con dieta, ejercicio y modificaciones del estilo de vida. En aquellos seleccionados apropiadamente, la cirugía es una alternativa.

Un abordaje que ha demostrado buenos resultados para aumentar el tiempo de interacción médico-paciente y monitorizar el progreso de la obesidad con mayor frecuencia consiste en citar 6 a 8 pacientes consecutivamente al final del día, entre las 4:00 y las 5:30 p.m.; apenas llegan, una auxiliar toma los signos vitales y privadamente discute la adherencia con cada paciente; todos ellos ingresan a la sala de examen, donde el médico conduce interactivamente al grupo y le permite expresar las experiencias similares y los problemas no privados. Por último, cada paciente es visto privadamente por 5 a 8 minutos, mientras un facilitador continúa la reunión. Así, estos pacientes reciben 90 minutos de atención. Estudios han demostrado que este sistema de visita produce un menor número de consultas al servicio de urgencias y mejor salud.

Pesaje
El peso corporal desempeña un papel relevante en la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de los resultados terapéuticos, tanto en los sujetos sanos como en aquellos con enfermedades agudas o crónicas, como los obesos o con deficiencias físicas, que asisten al consultorio y a las diferentes áreas del hospital.

Es diferente pesarse en casa a hacerlo con propósitos médicos. La variedad de instrumentos es inmensa y se clasifican de acuerdo con su construcción, funcionalidad y uso.

Las básculas tienen la función de medir el peso con precisión, exactitud y confiabilidad. Algunas llegan a un nivel de precisión tal que detectan variaciones de hasta 100 gramos de peso. Se diseñan para cubrir las necesidades especiales del paciente en todos los campos, bien sea pediátrico, obstétrico, bariátrico, geriátrico, rehabilitación, hospitalizado en unidad de cuidado intensivo, de quemados o diálisis. Las hay con diversos diseños, para comodidad, seguridad y accesibilidad de la persona y del profesional de salud a los resultados de las mediciones y al panel de control.

El tamaño y la altura de la plataforma de la báscula varían, según se pese un bebé o un adulto, de pie o sentado, en silla de ruedas o en la cama, o una persona obesa. Para aumentar la seguridad contra caídas accidentales se han agregado rampas, rieles de seguridad, superficies antideslizantes, sistemas automáticos de bajada, elevadores integrados, y hasta pasamanos estables y resistentes, recubiertos de caucho antideslizante para el soporte del paciente.

Hay básculas silla, que se pueden llevar hasta el paciente inmovilizado o con problemas de equilibrio, que facilitan los movimientos del paciente al trasladarlo de la cama a la silla por medio de un armazón de tubos circulares de acero, asiento confortable, apoyabrazos y apoya-pies, y ruedas traseras con bloqueo.

Algunas básculas tienen múltiples funciones, memoria que permite introducir variables como peso, altura y edad, para el cálculo del peso idóneo, el peso neto, el IMC o el porcentaje de grasa y de masa muscular, lo que facilita las rutinas diarias de medición del peso. Pueden tener diversas funciones, como conversión de kilogramos a libras, valor crítico predefinido, margen ampliado, almacenaje de varias mediciones e interfaz para la transmisión de los datos a un PC o una impresora.

Hay básculas mecánicas, digitales o electrónicas, con suministro de energía por batería o mediante conexión a la red eléctrica y con sistema de desconexión automática, que ahorra energía. Pueden incluir sensores de alta precisión, sistemas integrados de amortiguación de movimiento para pesos precisos, tecnología de sensor de diapasón, indicadores y pantallas de fácil lectura.

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