La colpotomía, cuando es posible, es el mejor camino para la extracción de muestras grandes que se deben sacar en bloque.
Lista de abreviaturas usadas en este artículo: NOTES (en español, Cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales), GIN (ginecología), CL (colecistectomía laparoscópica), PPE (primer puerto de entrada), TV (transvaginal), HALS (en español, Cirugía laparoscópica mano-asistida) y MANOS (en español, Cirugía por orificios naturales asistida por minilaparoscopia).
El método para realizar la extracción de una pieza quirúrgica grande afecta los campos de la laparoscopia y técnicas relacionadas como la mini laparoscopia, cirugía acuscópica, cirugía de puerto único, robótica y algunas NOTES. Este desafío no se limita a la ginecología (GIN) y a la urología, incluye el estándar de oro de los cirujanos, la colecistectomía laparoscópica (CL). A continuación, se presentan algunos retos y soluciones.
Los quistes y la víscera hueca se pueden comprimir y reducir de tamaño. En las estructuras quísticas, el volumen del componente quístico frente al sólido y el riesgo de malignidad son los factores esenciales que influyen en la ruta de recuperación de la muestra. Se recomienda el uso de endobolsas en la mayoría de los casos (ver figura 1) [1]
Figura 1. Bolsas de extracción. Cortesía: KARL- STORZ Endoskope.
Las estructuras sólidas friables pueden morcelarse o triturarse en una endobolsa o en forma auto- contenida, otras son demasiado difíciles de romper y algunas deberían ser eliminadas en un bloque.
Tratar con muestras grandes podría aumentar el riesgo de diseminación. Se deben evitar las infecciones, enfermedades malignas y cualquier tipo de diseminación. Cuando se produce la propagación accidental, hay que proceder con la eliminación de todos los restos visibles, la limpieza y el lavado extenso. El riesgo de derrame de tumores malignos debe considerarse durante la recuperación. La morcelación se puede usar en la mayoría de los desafíos y soluciones. La morcelación en GIN está bajo escrutinio, el tema fue tratado en un post del blog ‘Avances en cirugía CETON’, de El Hospital, en el mes de enero pasado. [2]
La mayoría de los cirujanos generales usan la técnica de laparoscopia abierta, una forma de minilapatomía (técnica de Hassson) como primer puerto de entrada (PPE), otros usan los trócares de entrada óptica directa, generalmente de 10 a 12 mm. El ginecólogo utiliza con más frecuencia la aguja de Veress para la insuflación y la sigue con la inserción del PPE [3].
En situaciones especiales se ha recurrido a puertos más anchos de 15 mm. Si la muestra es más ancha que el puerto más grande, usualmente se pueden extraer operando dentro de endobolsas para comprimir, morcelar o triturar al tamaño del puerto de extracción. Si esta maniobra no se puede llevar a cabo deberá ser eliminado por un camino modificado.
La minilaparoscopia pura en la que se usa un minilaparoscopio es ideal para procedimientos de diagnóstico y quirúrgicos delicados. La situación cambia cuando la muestra debe ser eliminada. La histerectomía total laparoscópica y la histerectomía vaginal asistida trans laparoscópica son la excepción, ya que utilizan un orificio natural para la extracción. En la mayoría de los procedimientos de minilaparoscopia se maneja un puerto de laparoscopia umbilical tradicional de 10 mm o 12 mm con óptica de 10 mm.
El Dr. Fausto Dávila-Ávila, desde 1997 desarrolló un tipo diferente de laparoscopia de un solo puerto, esta técnica es única, llamada Cirugía Laparoscópica con 1 Puerto (CL1P). Su equipo utiliza un laparoscopio con un canal de trabajo de 6 mm. El PPE es una técnica de laparoscopia abierta similar a la técnica de Hasson en la que se usan solo agujas para la asistencia [4]. También se utiliza un puerto suprapúbico en minilaparoscopia (Minilaparoscopy as an alternative to natural orifice surgery - SlideShare). El espécimen grande debe tratarse como en la laparoscopia tradicional.
Los Dres. Tiffany Jackson y Jon Einarsson, presentaron este tema en esta misma revista (ver aquí el artículo ‘Cirugía ginecológica por puerto único’). [5]. Los autores describieron la cirugía y algunos dispositivos entre los que se encuentran SILS, GelPoint AirSeal, TriPort, QuadPort y el Sistema de acceso laparoscópico de sitio único. Hay otros dispositivos disponibles, entre los más conocidos se incluyen Uni-X, X cone (ver figura 2), S-Port, Octo Port y muchos otros que se fabrican en distintos países como el dispositivo de acceso separador multivalvular hecho en Argentina.
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