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Abril de 2018 Página 3 de 4

La extracción de una pieza operatoria grande: un desafío en laparoscopia

Daniel A. Tsin, MD, FACOG

La colpotomía, cuando es posible, es el mejor camino para la extracción de muestras grandes que se deben sacar en bloque.

El ginecólogo rara vez tiene que operar en un fibroma fuertemente calcificado, duro como piedra, ya que la mayoría de ellos son asintomáticos o un hallazgo de radiología que muestra por lo general un tumor uterino redondo con calcificación sólida densa y bien definida. La literatura inglesa usa el término ‘Womb Stone’ para referirse generalmente a algo de forma esférica, difícil de agarrar, que no se puede cortar con bisturí o morcelados. El cirujano debe ser consciente de la dimensión de esta masa en la programación de la cirugía.

Durante la laparoscopia GIN es posible que se deba convertir a laparotomía, una situación muy rara durante la cirugía vaginal. Cuando eso sucede, generalmente es una decisión, no una falla.

Ampliación del puerto umbilical o supra púbico con dilatadores

El puerto umbilical de 10 mm o 12 mm es el sitio de extracción más común en la laparoscopia tradicional. En casos necesarios, la extensión se realizó utilizando las varillas de dilatación del Dr. Kurt Semm de 5 mm a 20 mm de diámetro o recurriendo a la técnica Ruston Stretch con dilatadores uterino de Hegar hasta 26 mm. Esto es útil en casos de PPE de 5 mm a 12 mm y permite la eliminación de masas hasta ese diámetro o el uso de endobolsas grandes o sistemas como el Pneumoliner que necesita hasta 25 mm de diámetro. La ampliación también podría aplicarse al puerto supra púbico.

Cirugía laparoscópica asistida con minilaparotomía

El término minilaparotomía se refiere a una incisión abdominal de menos de 5 cm, aunque algunas publicaciones usan hasta 6 cm. La cirugía laparoscópica asistida con minilaparotomía originalmente se usó en la anastomosis gastrointestinal. Consiste en un abordaje laparoscópico estándar para localizar la patología. Se realiza una mini laparotomía si es posible con un tamaño inferior a 5 cm en la zona localizada, lo que permite realizar la anastomosis de forma extracorpórea. La desventaja es que el neumoperitoneo se pierde durante la minilaparotomía. Por lo tanto, es mejor dejar la minilaparotomía como el último paso de la cirugía. Usamos retractores elásticos en nuestras minilaparotomías que proporcionan protección a las heridas y buena exposición del campo operatorio. En GIN se utilizaron en miomectomías laparoscópicas asistidas por minilaparotomía y en otras patologías.

La ubicación de la minilaparotomía algunas veces podría elegirse entre transumbilical o supra púbica. Recomendamos la incisión supra púbica de Pfannenstiel debido a una mejor estética y disminución de la hernia de incisión. La incisión de Kustner para minilaparotomía es la otra opción. En GIN se realizan estas opciones a menudo para la morcelación extracorpórea con el bisturí. Los urólogos recurren con éxito a la incisión mini Pfannenstiel de 6 a 8 cm para la nefrectomía del donante.

Cirugía laparoscópica mano-asistida

La cirugía laparoscópica mano-asistida (Hand-Assisted Laparoscopic Surgery, conocida por el acrónimo en inglés HALS), consiste en una incisión abdominal de 10 o más centímetros [16]. La HALS comenzó a practicarse usando un aparato de manga para mantener el neumoperitoneo mientras la mano del operador se inserta en el abdomen, el HandPort. Posteriormente, la mayoría de los cirujanos cambiaron al Gelport.

Al igual que en la cirugía laparoscópica estándar, el cirujano visualiza el campo operatorio con un monitor de video, pero además tiene la ventaja de contar con una mano en el lugar de la operación. La mano ayuda en la exposición, tracción, palpación, disección digital y extracción. La HALS permite el mantenimiento de la sensación táctil y promueve un grado de coordinación mano-ojo, esta variación en la cirugía laparoscópica facilita el trabajo a cirujanos y ginecólogos entrenados exclusivamente en cirugía abierta [17].

Cirugía por orificios naturales asistida por minilaparoscopia (MANOS)

La Minilaparoscopy Assisted Natural Orifice Surgery (MANOS, por su acrónimo en inglés) es un tipo de NOTES híbrido que originalmente se describió para evitar puertos abdominales adicionales y más grandes de 5 mm, incluyendo el PPE en laparoscopia y mini laparoscopia.

El concepto de MANOS se está utilizando para la extracción de muestras grandes transanales y mediante colpotomía descrita en las siguientes secciones [18]:

1. Extracción transanal

Antes del acrónimo de NOTES, la laparoscopia con colectomía transanal se realizó en 1994. La limitación es el tamaño del tumor y el riesgo de lesión del esfínter rectal. (Natural Orifice Specimen Extraction (NOSE) in Colorectal Surgery ) Este enfoque también se usa en GIN (Disc Transanal Excision for Deep Endometriosis of the Rectum. Dr Horace Roman)

2. Colpotomía

La colpotomía es generalmente una técnica segura y fácil de aprender, se usan antibióticos profilácticos y se establece la hemostasia. Los ginecólogos han utilizado la colpotomía por más de un siglo [19].


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Acerca del autor

Daniel A. Tsin, MD, FACOG

Daniel A. Tsin, MD, FACOG

Profesor clínico asistente de obstetricia, ginecología y ciencias de la reproducción en la Escuela de Medicina Mount Sinai; Ex Director de Cirugía Mínimamente Invasiva en el Hospital Mount Sinai de Queens, Long Island City, Nueva York, Estados Unidos.
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DANIEL TSIN
06 de abril de 2018 a las 13:57

English version Page 3 Corrigendum the acronym (HANDS) is an incorrect translation. The correct acronym is (MANOS)

Notas complementarias
  • Referencias

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