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Abril de 2018 Página 2 de 4

La extracción de una pieza operatoria grande: un desafío en laparoscopia

Daniel A. Tsin, MD, FACOG

La colpotomía, cuando es posible, es el mejor camino para la extracción de muestras grandes que se deben sacar en bloque.

Además de los puertos, los instrumentos curvos y articulados se introdujeron para esta cirugía (ver figura 2). El Dr. Fausto Dávila midió el diámetro externo de la cánula de 12 mm como de 15,10 mm, así como diámetros externos de algunos puertos multiválvulas en simuladores Gelpoinn 24,98 mm, Triport 20,59 mm, X-cone 26,27 mm y SILS 29,62 mm. La desventaja es un PPE ligeramente más largo [6]. La ventaja es el uso de múltiples instrumentos por el único PPE y pocos milímetros adicionales para la extracción. La opción supra púbica también se usó en esta cirugía [7].

Otra variación de este procedimiento se realiza usando más de un puerto rígido o flexible a través de la incisión única. Para soluciones se aconseja seguir la misma recomendación que por laparoscopia.

Figura 2. X-Cone. Cortesía: Kosin Medical Supply. KARL-STORZ – Endoskope.

Figura 2. X-Cone. Cortesía: Kosin Medical Supply. KARL-STORZ – Endoskope.

Robótica

Los beneficios de la robótica y los procedimientos robóticos asistidos sobre la laparoscopia aún son materia de discusión por parte de los expertos. Al respecto, el Dr. Liam Davenport se ha referido en el artículo ‘Cirugía robótica: sin beneficio clínico sobre la laparoscopia en ginecología, nefrectomía y cáncer de colon’ (ver Robotic Surgery: No Clinical Benefit Over Laparoscopy in Gynecology, Nephrectomy and Colon Cancer).

Por su parte, el Dr. Dennis L. Fowler, del Hospital Presbiteriano de Nueva York / Centro Médico de la Universidad de Columbia, en Estados Unidos, dijo que las ventajas potenciales incluyen una mejor visibilidad y una mayor capacidad para realizar procedimientos mínimamente invasivos. Las desventajas incluyen el alto costo del robot, que puede limitar su disponibilidad, y necesidad de entrenamiento adicional.

Asimismo, el Dr. Peter C. Lim, afirmó en Robotics in Gynecologic Surgery que el papel de la tecnología robótica ha permitido a los pacientes el acceso a la cirugía mínimamente invasiva, que de otra manera podrían no haber sido candidatos para un abordaje vaginal o laparoscópico.

Este es un caso en el cual el uso de la robótica evitó una laparotomía, dando la posibilidad de extirpar una masa de gran tamaño mediante minilaparotomía (ver Robotic Hysterectomy: Approach to the Massively Enlarged Uterus). Cirujanos en la India realizaron un procedimiento robótico de Whipple para el cáncer de páncreas con extracción transvaginal (ver ‘Docs remove tumour without a cut’).

El uso de la robótica en GIN sin duda está en expansión y progreso [8]. La empresa Intuitive Surgical (robot da Vinci) es la más conocida de robótica en laparoscopia junto con TransEnterix, Titan Medical, Cambridge Medical Robotics y Verb Surgical. Existen además otras investigaciones en robótica en etapas tempranas de desarrollo, que aumentarán la competencia y brindarán más opciones en tamaños y precios menores de los equipos.

NOTES

La sugerencia de utilizar tecnología flexible transvaginal para asistir o remplazar a la laparoscopia se realizó en el año 2000 [9]. El término NOTES se utilizó inicialmente para la ruta transgástrica [10]. Cuando otros orificios naturales se incluyeron, como el transvesical, el transanal y el transvaginal, el Consorcio de Cirugía de Orificios Naturales para Evaluación e Investigación acuñó el término ‘Cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales’ o ‘Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES)’ [11]. El acceso transgástrico [10] y el acceso transvesical [12] no se usan para la extracción de muestras grandes. Hay experiencias en formas combinadas con la colpotomía. La vía transanal tiene limitaciones, por eso cuando sea posible la salida transvaginal es una mejor elección.

Soluciones

Conversión a laparotomía

La conversión a laparotomía podría ser una opción o una decisión. Además, puede ayudar a elegir las incisiones transversales que generan menos tensión, siguiendo las líneas de Langer. Pfannenstiel se elige cuando sea posible debido a un mejor resultado cosmético y la disminución de la hernia de incisión. La desventaja es una rara complicación de la neuropatía ilioinguinal o iliohipogástrica. Los Dres. Nyilas Áron y cols afirmaron que Pfannenstiel es mejor que la cirugía laparoscópica asistida por la mano para la extracción de bazos extremadamente grandes [13].

La mayoría de CL se realizan para eliminar cálculos de menos de 5 cm de diámetro, su extracción se realiza con la pinza laparoscópica de cuchara y a veces se usa para triturar. El Dr. R K Mishra, director del Hospital de Laparoscopia, en Nueva Delhi, India, sugirió la pinza de óvulo para manejar piedras más grandes, y afirmó que es más seguro operar dentro de la bolsa. La conversión de CL a laparotomía se realizó en casos debido a cálculos más grandes (ver un ejemplo en la figura 3) [14 -15].

Figura 3. Una gran piedra de vesícula biliar. Cortesía del Dr. K. Ramesh Naidu

Figura 3. Una gran piedra de vesícula biliar. Cortesía del Dr. K. Ramesh Naidu.


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Acerca del autor

Daniel A. Tsin, MD, FACOG

Daniel A. Tsin, MD, FACOG

Profesor clínico asistente de obstetricia, ginecología y ciencias de la reproducción en la Escuela de Medicina Mount Sinai; Ex Director de Cirugía Mínimamente Invasiva en el Hospital Mount Sinai de Queens, Long Island City, Nueva York, Estados Unidos.
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DANIEL TSIN
06 de abril de 2018 a las 13:57

English version Page 3 Corrigendum the acronym (HANDS) is an incorrect translation. The correct acronym is (MANOS)

Notas complementarias
  • Referencias

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