La confianza y los retos en la radiología moderna

Por ser una de las especialidades en que resulta más evidente el desarrollo tecnológico y que en más frentes innovadores actúa, la radiología pasa por un momento de auge que propone retos tecnológicos y éticos y principalmente, pone de manifiesto la necesidad de que el radiólogo ocupe su lugar en la cadena asistencial, asuma su profesión con un sentido holístico y se acerque definitivamente al paciente.

La radiología es una especialidad de la medicina que por sus métodos tradicionales, se ha mantenido al margen de la relación médico paciente que distingue la atención en un consultorio o incluso en un servicio de urgencias o cirugía. Esto genera desconfianza entre los pacientes, hecho que se manifiesta, sobre todo, en el demérito de los conceptos clínicos de los radiólogos. Se da  prelación a los consejos y conceptos del personal médico asistencial (clínico o quirúrgico) quienes para el paciente, tienen la última palabra¹. Este panorama está cambiando gracias a la superación de los retos que enfrenta la imagenología moderna, al protagonismo de la radiología intervencionista y al vertiginoso avance científico y tecnológico que cursa en la especialidad.

Avances y retos tecnológicos

El desarrollo de la radiología está basado en la ciencia, en el desarrollo tecnológico que de esta deriva y en el arte en sí. Como lo mencionaba Harrington², después de observar el proceso involucrado en el escaneo por resonancia magnética y admirar el despliegue tecnológico que conlleva obtener una serie de imágenes; la complejidad científica de la radiología queda más que evidenciada. El resultado de la tecnología es una gran cantidad de imágenes que requieren del arte de ver del radiólogo, para su correcta interpretación. Lo que denominamos arte, se basa en el conocimiento humano adquirido a lo largo del tiempo mediante procesos de formación y años de experiencia en el ejercicio de la profesión. Así, cuando un radiólogo está frente a una única imagen o a varias imágenes, todas de un mismo paciente, es el conocimiento enfrentado a la realidad, el que está puesto a prueba. Adicionalmente, en la actualidad los radiólogos se enfrentan a una multiplicidad de retos para desarrollar una adecuada práctica médica, efectivamente encaminada a mejorar las condiciones de salud de los individuos, de las poblaciones y en general de la humanidad.

Uno de estos retos consiste en enfrentar el volumen de imágenes que se generan en un servicio de radiología. En un principio este era un problema de insumos y almacenamiento; tema que se empezó a resolver desde una perspectiva tecnológica cuando en la década de los 80, la Asociación Americana de Radiología y la Asociación Nacional de Fabricantes Eléctricos (NEMA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos, idearon un proceso de estandarización en la codificación de las imágenes que los equipos de escanografía y resonancia generaban. Bajo un modelo interdisciplinario y colaborativo, la industria, los servicios médicos y las fuerzas militares desarrollaron el primer Sistema de Comunicaciones y Archivo de Imágenes (PACS, por sus siglas en inglés). 

Años después, en 1993, el estándar de Imágenes Digitales y Comunicaciones en Medicina (DICOM, por sus siglas en inglés) en su tercera versión, se hizo internacional permitiendo superar las barreras de comunicación entre aplicaciones heterogéneas y dispares, dispositivos y sistemas³. Estos avances tecnológicos siguen en evolución buscando optimizar los recursos, facilitar las tareas de migración de información cuando se adelantan procesos de renovación tecnológica, e incorporar información que no es provista por el dispositivo de imágenes pero que puede ser útil en el manejo de cada paciente, en el ámbito de una misma institución, compañía, país o región. Ejemplo de esto es el avance en las soluciones de Archivo Neutral de Proveedores (VNA, por sus siglas en inglés), que permiten compartir las imágenes con los demás sistemas de información de las instituciones e intercambiar información entre equipos de diferentes fabricantes^{4, 5}.

Es así como la esencia de este reto redunda en un problema de manejo de grandes datos o Big Data, en bytes y bits, y las complejas interrelaciones que se generan con cada imagen⁶. Existen tres propiedades asociadas a los grandes datos que hacen particularmente difícil su manipulación y análisis: la velocidad, el volumen y la variedad.

La toma de decisiones clínicas basada en grandes datos, contribuye a mejorar la efectividad, precisión y personalización del cuidado de la salud. Sin embargo, en la práctica de la radiología y en la administración de los servicios de radiología, el procesamiento de estos grandes datos implica actualizaciones continuas de equipos y licenciamientos de software, con grandes inversiones económicas, lo cual se convierte en un problema adicional. La adquisición o renovación de tecnología no es un proceso neutral. Está inmerso en la competitividad de los fabricantes de equipos y los proveedores de servicios, sujeto a las políticas de los pagadores y a las restricciones de acceso a imágenes no cubiertas por los sistemas de salud; y especialmente, condicionado a las limitaciones de recursos de los estados con ingreso nacional bruto per cápita bajo, según estándares internacionales.

Por lo tanto, el avance científico y tecnológico debe partir del reconocimiento de la necesidad de optimizar la información disponible mediante decisiones políticas regionales, la orientación de los sistemas de salud de los países, las prácticas institucionales y las voluntades de los radiólogos de involucrarse en un trabajo colaborativo que beneficie a cada paciente y en general a los colectivos.

Consideraciones éticas y automatización

El incremento de las solicitudes de exámenes supuestamente basadas en evidencia y en función de cada caso en particular, conduce a un ensanchamiento de la nube de información debido a la gran cantidad de imágenes y paraclínicos que los colegas piden sin otra justificación que la práctica de una medicina defensiva.

Según una encuesta de Jackson Healthcare, el 75% de los médicos afiliados a esta agencia estadounidense aceptó que ordenan más pruebas, procedimientos y medicamentos que los que son médicamente necesarios, en un intento por evitar pleitos. A su vez, Gallup informa que uno de cada cuatro dólares gastados en la atención sanitaria se puede atribuir a la medicina defensiva, es decir,  alrededor de 650 millones de dólares anuales, solo en Estados Unidos de América⁷.  La medicina defensiva es una desviación de la práctica médica, inducida principalmente por una amenaza de demandas⁸.

Se ha demostrado que esta práctica reduce la calidad general del cuidado de la salud. Aunque aumenta el potencial diagnóstico de enfermedades ocultas, este beneficio para contados pacientes no justifica el incremento del gasto colectivo, dado que la gran mayoría de las imágenes solicitadas suelen constituir procedimientos fútiles. Si bien generan una sensación de seguridad entre los médicos, no se puede discutir que su utilidad se transfiere a los mismos médicos y por añadidura, a los aseguradores que expiden las pólizas de responsabilidad civil por mala praxis profesional, en perjuicio de los intereses del paciente, la colectividad y el sistema como un todo⁹.

La solicitud indiscriminada de estudios de imágenes aumenta los costos y es insegura para los pacientes, al exponerlos a mayores dosis de radiación con los subsecuentes efectos en términos del incremento del riesgo de morbilidad por cáncer^{10, 11}. La medicina defensiva es bastante común, contribuye sustancialmente al aumento de los costos de la atención en salud, y es una amenaza para la seguridad del paciente en múltiples formas^{12, 13}.

Históricamente la interpretación de imágenes se ha aprendido mediante procesos de educación médica y se ha soportado en la experiencia del profesional para evaluar y diagnosticar correctamente. En la actualidad existe la posibilidad de recopilar toda la información obtenida de los pacientes e ingresarla en bases de datos para un procesamiento y análisis masivo que permita su acuciosa interpretación, además de la generación automática de reportes y recomendaciones que se pueden proveer al paciente por escrito¹⁴.

Esta situación trae consigo grandes esperanzas de mejorar la asertividad en la práctica clínica, pero también conlleva al riesgo inherente a la automatización de los procesos humanos, con todas sus implicaciones cuando de salud se trata. La complejidad de los procesos de análisis de información a gran escala y la importante amenaza en lo relativo a la privacidad de cada individuo, son solo algunos de los potenciales riesgos involucrados en la automatización. Son retos adicionales que se deberán afrontar anteponiendo los intereses colectivos a los individuales, con visión de futuro y sin perder de vista la sostenibilidad del presente.

El debate actual sobre los costos, la seguridad de los pacientes y la calidad de las imágenes médicas no es reciente. En él han participado entre otros, médicos, pagadores y políticos. Los mejores esfuerzos se han centrado en definir el nivel óptimo de uso de imágenes diagnósticas en la práctica médica, es decir, “el examen correcto, en el paciente correcto, en el momento correcto”¹⁵.  Las decisiones más acertadas han estado basadas en los principios que rigen la evaluación de la tecnología en salud y su uso apropiado. Incluso se han generado consensos para mejorar la calidad y promover la rendición de cuentas en el uso de imágenes en áreas específicas como puede ser la cardiología intervencionista¹⁶.

En la práctica médica que involucra el análisis de imágenes, se han establecido metodologías para minimizar el impacto de interpretaciones erróneas sobre el cuidado de los pacientes. Entre estas cabe mencionar el uso de expertos testigos ciegos en el análisis de las imágenes, evitando de esta manera los sesgos cognitivos, contextuales, retrospectivos y de resultado¹⁷. En la tabla 1 se resumen los preceptos que deben ser cumplidos para avanzar en el ejercicio ético de la radiología.

Conclusiones

Cada vez más  el radiólogo se relaciona con los clínicos y participa activamente en el cuidado de los pacientes y en la toma de decisiones. Esto empieza a transformar el imaginario sobre la cualificación de los radiólogos, documentado mediante estudios que ponen en evidencia la percepción generalizada de que estos profesionales no tienen formación médica; o se confunden los roles del radiólogo, el técnico en la toma de imágenes y el radioterapeuta. A partir de la redefinición de la función del radiólogo y su mejor ubicación dentro de la cadena asistencial, se ha logrado que los radiólogos sean percibidos como expertos activos en el proceso diagnóstico y terapéutico quienes además, poseen la capacidad de tranquilizar a los pacientes y aliviar la ansiedad cuando así se requiere¹⁹.

La imagenología es una de las áreas de la medicina que ha tenido un papel protagónico y promete grandes avances en el mejoramiento de la atención médica. Los problemas citados en lo relativo a los avances tecnológicos y los dilemas éticos que estos entrañan, deben ser abordados para asegurar que el cuidado óptimo de las personas, siga siendo el eje del desarrollo científico, tecnológico y humano en la radiología.