La TC: una aliada en el manejo de urgencias del paciente politraumatizado

La TC: una aliada en el manejo de urgencias del paciente politraumatizado

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No es infrecuente que a diario lleguen a la sala de emergencias pacientes que han sufrido múltiples traumatismos en diferentes regiones del cuerpo como consecuencia de accidentes, por lo que el equipo de guardia debe estar preparado para su atención rápida y eficaz ya que el tiempo es un factor muy importante en el manejo del paciente politraumatizado, que se define como aquel que presenta múltiples lesiones traumáticas producidas en un mismo accidente y que comprometen su vida.

Para el personal sanitario no es algo nuevo que la atención y el manejo de este tipo de pacientes han experimentado cambios significativos durante los últimos años, y es que antiguamente la radiología simple era la técnica de elección para diagnosticar las posibles lesiones que sufrían  estas personas, pero con la llegada de la tomografía computarizada (TC), la estrategia diagnóstica cambió, puesto que es más rápido y mucho más preciso estudiarlos.

El objetivo de este artículo es conocer el protocolo actual que se sigue en la mayoría de los hospitales  ante un paciente politraumatizado y las lesiones más frecuentes que se pueden encontrar en ellos.

Protocolo
Antes que nada se debe contar con un equipo de tomografía lo más cerca posible de la sala de urgencias, con el fin de acortar el tiempo de atención y de diagnóstico del paciente. También es importante saber que la calidad de las imágenes obtenidas en ellos será menor, lo que se debe sobre todo a la gran cantidad de artefactos que producen los distintos dispositivos encontrados en sus cuerpos, su poca o nula colaboración en cuanto a movimientos respiratorios o movimientos voluntarios de extremidades y a la imposibilidad de angular el gantry cuando tienen un collarín puesto. El radiólogo debe procesar las imágenes con la mayor brevedad posible, cambiando las ventanas y realizando reconstrucciones que le permitan llegar a un diagnóstico rápido y certero.

Existen dos tipos de protocolos que varían de acuerdo con la sospecha clínica:

TC total, que incluye el estudio de cráneo, columna cervical, tórax, abdomen y pelvis.

TC dirigida, la realizada en una región anatómica concreta, tras la valoración clínica. [1]

En aquel paciente que esté inconsciente, con alteración del nivel de conciencia, focalidad neurológica o dolor cervical se le realizará TC total; por el contrario, aquellos que no tengan criterios de gravedad o bien que estén conscientes y sin focalidad neurológica o dolor cráneo-cervical se les podrán valorar clínicamente y realizar TC dirigida. [1]

Cabe resaltar que sólo se realizará la exploración radiológica a aquellos pacientes que estén estables hemodinámicamente; por el contrario, si el paciente se encuentra inestable, será llevado inmediatamente a quirófano  valorando la realización de radiografía simple de tórax, pelvis, columna cervical y eco-fast (acrónimo de ‘The Focused Abdominal Sonography for Trauma Scan’), si las maniobras de resucitación lo permiten [1], o se intentará estabilizar antes de realizarle la exploración.

Lesiones más frecuentes en los pacientes politraumatizados

Se dividen de acuerdo con la región anatómica:

  1.  Cabeza

El traumatismo craneoencefálico (TCE) representa la primera causa de muerte en la población de menos de 45 años de edad.  El objetivo principal del estudio radiológico es descartar o confirmar la presencia de aquellas lesiones potencialmente tratables y de esta manera realizar un pronóstico del paciente.

Inicialmente se debe realizar una TC sin contraste intravenoso para la valoración de lesiones hemorrágicas que son las más frecuentes; en función de lo que se encuentre, se decidirá colocar o no contraste. Las lesiones craneales ocurridas como consecuencia de un TCE se pueden clasificar en dos grupos:

  1. Según el momento en que ocurrió en primarias (en el momento mismo del impacto) y secundarias (aquellas que se desarrollan con posterioridad al accidente). Dentro de las primarias se encuentran contusiones, hematomas y la lesión axonal difusa y dentro de las secundarias, hematomas, la tumefacción cerebral postraumática, el edema y la isquemia. [2]
  2. Según la extensión de su afectación en focales y difusas.  En el grupo de las focales se incluyen contusiones cerebrales, laceraciones y hematomas y dentro del grupo de las difusas se pueden encontrar lesión axonal, tumefacción cerebral, hemorragia subaracnoidea, hemorragia ventricular, entre otras. [2]

También se deben incluir las fracturas de la bóveda craneal como lesiones que pueden ocurrir tras un TCE.

La prueba de elección para el diagnóstico de las lesiones craneales es la TC, sin embargo la resonancia magnética es sobre todo útil en las siguientes circunstancias:

• Diagnóstico de lesiones vasculares.
• Discrepancia clínico-radiológica por existencia de una TC craneal normal en un paciente con TCE grave. En dicho escenario, tras comprobar el valor de la escala de coma de Glasgow  y descartar un origen tóxico, se debe descartar la existencia de una lesión axonal difusa o de una lesión cerebral hipóxica.
• Diagnóstico de secuelas y síndromes postraumáticos. [2]

  1. Columna vertebral:

El objetivo del radiólogo ante los traumatismos espinales es demostrar la presencia de fracturas, diferenciarlas de imágenes de seudofracturas, definir el tipo de la fractura y su estabilidad / inestabilidad, valorar la existencia de lesiones adicionales o complicaciones y proponer el  mecanismo lesional. [3]

  • Columna cervical: Un 3 % de los pacientes que sufren un traumatismo grave presentan lesiones en la columna cervical y hasta un 10 % de pacientes con traumatismo craneal grave tienen al mismo tiempo lesiones cervicales. [4,5]  Se pueden clasificar en dos grupos:
  • Fracturas cervicales superiores que incluyen la unión craneocervical y los cuerpos vertebrales C1 y C2.  En este segmento de la columna también se pueden lesionar las arterias cerebrales como consecuencia de  fracturas de los agujeros vertebrales.
  • Fracturas cervicales inferiores que incluyen las fracturas del tercio medio e inferior de la columna cervical. Se clasifican según el  mecanismo de producción por hiperextensión, hiperflexión, compresión vertical, flexión lateral o de mecanismo diverso. [3]
  • Columna dorsolumbar: Según la clasificación de Denis, las fracturas de estos segmentos se pueden clasificar en dos grupos:
  • Fracturas con lesiones menores: como su nombre lo dice son aquellas fracturas de partes aisladas de la columna vertebral que no causan inestabilidad aguda.
  • Fracturas con lesiones mayores: pueden producir inestabilidad. [3]
  1. Lesiones traumáticas no óseas: entre las cuales se encuentran lesiones medulares, hematomas epidurales o subdurales, hemorragia subaracnoidea, hernias postraumáticas, lesiones ligamentosas, arrancamientos radiculares, pseudomeningoceles o lesiones vasculares; ante la sospecha clínica de éste tipo de lesiones la prueba de elección es la resonancia magnética.
  1. Tórax:

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  • Mediastino: Lesiones de grandes vasos, neumomediastino, neumopericardio.
  • Pleura: neumotórax, hemotórax.
  • Parénquima pulmonar: contusiones y laceraciones pulmonares.
  • Diafragma: roturas con hernias de vísceras abdominales.
  • Caja torácica: fracturas.
  • Tejidos blandos: enfisema subcutáneo.
  1. Abdomen
  1. Lesiones de vísceras sólidas: laceraciones, contusiones, hematomas intraparenquimatosos, hematomas subcapsulares o intraparenquimatosos (imagen 2), infartos.
  2. Lesiones de vísceras huecas: infrecuentes en pacientes con traumatismos cerrados. Se deben sospechar ante la presencia de líquido libre, edema intestinal, lesión del mesenterio, neumoperitoneo y extravasación del contraste oral. [6]
  3. Lesiones vasculares: laceraciones, disrupciones intimales.

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  1. Pelvis
  1. Fracturas: crestas iliacas, sacro, ramas isquiopubianas, en libro abierto (separación de la sínfisis del pubis mayor de 3 cms), en libro cerrado.
  2. Lesiones vasculares.
  3. Lesiones neurológicas.
  4. Seroma de Morel-Lavallée: se define como la creación de una cavidad entre el tejido subcutáneo y la fascia muscular.
  5. Estallido de la vejiga, es más susceptible de ocurrir si está llena.

Conclusión
El manejo del paciente politraumatizado ha sufrido importantes cambios desde ya hace algún tiempo con el uso expansivo de la TC como prueba de elección en el diagnóstico de las probables lesiones.  Cabe resaltar que también se debe contar con un equipo de médicos que incluyan radiólogos entrenados, puesto que la eficacia es la clave para realizar un diagnóstico por imagen certero y así acortar el tiempo de espera para tratar los posibles daños. 

 

Artículo proveniente de la edición impresa de Febrero-Marzo de El Hospital con el código EH0217TCTRAUMA

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