Intervenciones de válvulas cardíacas por catéter: una competencia cada vez mayor para los bisturíes

Los procedimientos mínimamente invasivos para el tratamiento de las enfermedades cardíacas constituyen uno de los temas de la MEDICA Education Conference, organizada por la Sociedad Alemana de Medicina Interna (DGIM), y que se realizará dentro del marco de la feria MEDICA 2015 en Düsseldorf, Alemania. El simposio “Cirugía cardíaca/Cardiología: Tendencias actuales en válvulas transcatéter”, presentado en alemán y en inglés, se llevará a cabo el 16 de noviembre entre las 9:00 y las 10:30 am bajo la dirección del profesor Hussein Ince (del Centro Médico Vivantes "Am Urban" de Berlín, Alemania) en el Centro de Congresos de Düsseldorf Süd.

Las operaciones realizadas a través de un catéter como alternativa a los procedimientos quirúrgicos son cada vez más populares en muchos campos de la medicina, principalmente debido a que los sistemas de catéteres están mejorando continuamente y, además, por el aumento del número de pacientes mayores y con múltiples enfermedades, para quienes los procedimientos convencionales son demasiado arriesgados. Ha habido grandes avances en las intervenciones percutáneas en los últimos años, tal es el caso de las enfermedades de las válvulas cardíacas, en particular de la estenosis de la válvula aórtica. Recientemente se está enfatizando más en las terapias por catéter de la válvula mitral o bicúspide.

El rápido aumento de las intervenciones con catéter para el tratamiento de las estenosis de la válvula aórtica (implante valvular aórtico percutáneo) en Alemania, que pasaron de ser <700 en 2008 a ser >10.000 en 2013, condujo a una controversia entre la Sociedad Alemana de Cardiología y la Sociedad Alemana de Cirugía Torácica y Cardiovascular. Los cirujanos cardiacos criticaron¹, en particular, la expansión de las indicaciones² de los implantes de válvula aórtica transcatéter para los pacientes con un nivel medio de riesgo a pesar de la falta de evidencia de su beneficio a largo plazo; otro punto de la crítica fue la realización de intervenciones con catéter en hospitales sin un departamento de cirugía cardíaca. El Comité Conjunto Federal Alemán decidió a principios de este año formular las normas mínimas para la intervención mínimamente invasiva de válvula cardiaca, las cuales dictan que un equipo interdisciplinar debe decidir qué tipo de procedimiento realizar, y que las intervenciones con catéter solo pueden tener lugar en hospitales con departamentos especializados tanto en cardiología como en cirugía cardíaca.

También en aumento: las intervenciones con catéter en la válvula mitral

Actualmente, las discusiones en torno al implante valvular aórtico percutáneo (IVAP) dejan de lado las intervenciones en la válvula mitral, en parte por la compleja anatomía de esta estructura y la escasa cantidad de evidencia clínica. “Las enfermedades de la válvula mitral se encuentran entre las patologías valvulares cardiacas más frecuentes en todo el mundo. A pesar de la disminución de los casos de estenosis mitral reumática, incluso en los países en vía de desarrollo, la insuficiencia mitral primaria y secundaria es cada vez más frecuente, en particular en edades avanzadas", afirman³ los cardiólogos Hans Reiner Figulla y Alexander Lauten. En pacientes sintomáticos con insuficiencia mitral (IM) severa operable, la reconstrucción quirúrgica aún se considera el gold standard terapéutico; sin embargo, muchos pacientes no se someten a la operación debido a alguna enfermedad o a su avanzada edad.

Varios sistemas para la válvula mitral en desarrollo

Por esta razón, actualmente se desarrollan varios procedimientos percutáneos para el tratamiento de la IM. No obstante, los datos derivados tanto de los estudios como de la experiencia clínica solo existen para el sistema MitraClip, de Abbott: Figulla y Lauten reportaron que los estudios observacionales con varios miles de pacientes han demostrado tasas de éxito iniciales que van desde el 71% hasta el 100%. Están pendientes además los resultados de dos ensayos controlados aleatorizados (COAPT y RESHAPE-HF) que comparan de forma directa el procedimiento con la terapia farmacológica.

Entre las numerosas nuevas tecnologías, existen principalmente sistemas para la reconstrucción o la corrección de las válvulas insuficientes, tales como procedimientos para anuloplastia directa e indirecta, además de algunos métodos para sellar el área de regurgitación mitral o levantar la valva mitral posterior. "Mi esperanza es que […] los implantes de prótesis valvulares con catéter sean posibles con acceso tanto transapical como transeptal. Así como los IVAP, estas válvulas podrían utilizarse inicialmente en pacientes que estén demasiado enfermos para una cirugía abierta, y luego —si los resultados son buenos— también en pacientes más jóvenes y saludables", auguró el cardiólogo Malte Kelm en la conferencia de la Sociedad Alemana de Cardiología de este año en Mannheim, Alemania. Sin embargo, según Figulla y Lauten, “si la reducción de la mortalidad a largo plazo en el caso de la IM funcional no es posible, debe haber por lo menos una reducción sostenible de los síntomas de la insuficiencia cardíaca, más allá de la seguridad del procedimiento en los estudios aleatorizados".

Cardioband

Un ejemplo de un procedimiento muy prometedor es el sistema de anuloplastia Cardioband, de Valtech. En esta intervención de anuloplastia directa, el instrumento entra a la aurícula izquierda del corazón por el tabique interauricular; posteriormente, una banda fabricada en material sintético se une al tejido conectivo del anillo mitral con aproximadamente diez tornillos pequeños. Al halar un alambre que se envuelve alrededor de la banda, la apertura de la válvula mitral se torna más pequeña hasta que las valvas de la válvula se unen de nuevo.

En el Congreso sobre Insuficiencia Cardíaca 2015, realizado en Sevilla, España, el profesor Karl-Heinz Kuck, de la Clínica Asklepios St. Georg de Hamburgo, Alemania, presentó resultados intermedios positivos de un estudio piloto con 40 pacientes de alto riesgo con un promedio de edad de 72 años y diagnosticados con regurgitación mitral funcional moderada o severa de clase NYHA II a IV, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≥25%. En esta cohorte, el implante fue exitoso y el reflujo y los síntomas clínicos se redujeron; no se presentaron muertes asociadas al procedimiento, sin embargo, se dio un caso de hemorragia y dos de insuficiencia renal.

Para los pacientes de edad avanzada, en quienes es insuficiente el posible aumento en la apertura de la válvula en la valvuloplastia mitral, se han desarrollado los sistemas de reemplazo de válvula completa, como el Sistema de tecnologías valvulares CardiAQ y el Sistema de válvula mitral bioprotésica Tendyne.

Se trata de un desafío, pero asociado a un gran potencial

La anatomía de la válvula mitral hace de las intervenciones un desafío, no obstante, el desarrollo de nuevos sistemas para la reconstrucción y la implantación avanza rápidamente; con evidencia suficiente para asegurar su eficacia y seguridad, será posible la aplicación de estos métodos en una mayor población de pacientes y no sólo en el caso de individuos inoperables, como lo pronostica⁴ el equipo de Andreas Schaefer, del Centro del Corazón de la Universidad de Hamburgo, Alemania. Figulla y Lauten afirman que, además, estos procedimientos serían costo-eficaces, debido a la tendencia a la reducción del precio de los implantes y a la disminución del esfuerzo a nivel organizacional; sin embargo, cabe resaltar que el cardiólogo intervencionista debe ser un profesional altamente calificado.

 

Artículo traducido y condensado por Irene Urbina. Puede consultarse su versión original en inglés aquí www.mdna.com