Infusión parenteral domiciliaria: el hospital en expansión

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Estas unidades deben propender por un manejo integral impecable y nacido del buen juicio clínico, junto con poner a disposición del paciente que requiere manejo infusional parenteral los beneficios y las bondades de la medicina extramural, siempre y cuando el modelo sea amable y seguro para el paciente.

Introducción
En Colombia, el desarrollo de la atención domiciliaria es relativamente reciente; su historia comienza hace dos décadas, con programas institucionales a cargo del estado, bajo la misión del control domiciliario para pacientes crónicos, que fueron evolucionando a sistemas asistenciales puntuales muy específicos, dirigidos y ejecutados en general por terapeutas de tipo físico y respiratorio, quienes inician el proceso de tecnificación de la asistencia en casa, a través del ingreso de tecnología, como monitoría de oxígeno y aparatos de rehabilitación respiratoria portátiles.

Esta última década se reconoce como la de mayor crecimiento en nivel científico y en número de grupos asistenciales domiciliarios, y su mayor característica es la utilización de la infusión de medicamentos parenterales; de allí que en 1993, con el inicio del sistema general de seguridad social en el país, las instituciones aseguradoras y prestadoras de salud volcaran su mirada a este recurso asistencial, que objetivamente genera un positivo resultado costo-beneficio y se perfila como una de las herramientas más valiosas de gestión sanitaria en el marco del manejo de la salud pública y privada nacional.

Los beneficios que ofrece este modelo al sistema sanitario son ampliamente reconocidos, al igual que las oportunidades administrativas que le brindan a la institución hospitalaria, como seleccionar su complejidad para casos que demanden toda la infraestructura asistencial, mientras que pacientes adecuadamente seleccionados culminarán sus tratamientos en casa.

La seguridad del modelo, clave del éxito
Es de primordial interés la realización de una transición del hospital al hogar del paciente, en un ambiente de seguridad, vislumbrado en las capacidades del equipo asistencial domiciliario, la confianza de los tratantes institucionales en el mismo, y de una excelente relación de éste con el paciente y su familia. Esta relación se construye con los cimientos de un plan de entrenamiento familiar institucional dedicado a conocer y dar a conocer, todo esto antes del egreso del paciente, junto a un depurado proceso, que lleve a que tanto la tecnología como los elementos humanos alrededor de la atención en casa estén en pleno orden y disposición.

En nuestro programa diseñamos unos documentos de ingreso, que incluyen los parámetros clínicos, sociales y epidemiológicos que en mayor proporción influyen dentro del adecuado proceso asistencial domiciliario. Los más importantes criterios que se deben tener en cuenta son:

    1 Criterios clínicos:
  • stabilidad hemodinámica en las últimas 24 horas de observación clínica: incluye la ausencia de fenómenos arrítmicos cardiacos y neurológicos, modificaciones adversas en la presión arterial, alteraciones del patrón respiratorio y, por supuesto, fiebre.

  • Adecuada respuesta al tratamiento parenteral iniciado; siempre es necesario que las primeras dosis del medicamento se reciban dentro de un medio institucional capaz de manejar complicaciones, como efectos secundarios severos, reacciones de hipersensibilidad y evoluciones clínicas tórpidas.

  • 2 Criterios epidemiológicos:
  • Análisis de la patología base del paciente, en referencia a su impacto en la comunidad familiar directa de convivencia y a la indirecta de incidencia del área de residencia (por ejemplo, varicela tuberculosis).

  • Análisis de lo factores de ambiente de la zona de residencia y su relación con la patología que se va a manejar (por ejemplo, paciente con neumonía, que reside en cercanía a una planta de fundición o de desechos).

  • 3 Criterios sociales:
  • Residencia en áreas de cubrimiento del programa; se refiere al análisis para definir mapeos geográficos de la ciudad, en términos de distancia, a la base del programa en la cual la oportuna respuesta sea la variable que determine el límite.

  • Adecuadas vías de comunicaciones, viales y telefónicas.

  • Acceso a mecanismos de refrigeración, si para el compuesto parenteral aplica el requerimiento.

  • Disponibilidad de familiar cuidador principal; es quien recibe la mayoría del entrenamiento para el cuidado del paciente, e igualmente es el responsable ante el equipo domiciliario de velar por las recomendaciones emanadas del mismo.

  • Aceptación del modelo domiciliario por parte del paciente, el cuidador y el tratante institucional.

De lo anterior se infiere que la cuidadosa selección del caso clínico y el perfeccionamiento de procesos administrativos y operativos eficientes constituyen un ejercicio asistencial seguro, educativo para el paciente en el autocuidado y productivo para el sistema de salud.

En general, la utilización de infusiones parenterales en el medio domiciliario requiere un equipo técnico y humano de elevados estándares funcionales; en cuanto al personal asistencial, el contar con enfermería profesional y auxiliar, junto con la valiosa colaboración del químico farmacéutico, quien desarrolla las termovializaciones de las unidosis de los medicamentos, prepara las nutriciones parenterales y supervisa los registros de consumo y reserva, conforman el componente asistencial básico; la presencia a diario o programada del médico dependerá de la complejidad del caso específico.

Otras consideraciones de importancia se refieren, en primera medida, a los protocolos específicos, como el de manejo de antimicrobianos, los cuales siempre se deben realizar en conjunto con el servicio de infectología o comité de infecciones, bajo el dinámico y específico ambiente microbiológico de cada región, al igual que los protocolos de nutrición parenteral total o parcial, en donde el grupo de soporte nutricional colabora en el mismo, para una adecuada aplicación en frecuencia y cantidades, junto al seguimiento paraclínico metabólico; en segunda medida, la adecuada selección de la vía corporal que se va a utilizar (subcutánea, endovenosa en bolos, endovenosa continua) y el tiempo de utilización determinarán la tecnología en dispositivos que se utilizará; se dispone de catéteres centrales de inserción periférica (PICC), catéteres centrales con reservorio subcutáneos (tunelizados), catéteres periféricos venosos y subcutáneos para bolos o para sistemas de infusión continua, como bombas electrónicas, infusores de vacío, etc.

La diversidad de manejos abarca desde la aplicación de antimicrobianos, hidratación con cristaloides, pasando por la nutrición parenteral, hasta la aplicación de inmunomoduladores, mono y poliquimioterapia, e infusión de medicación inotrópica; un campo muy especial es el manejo de analgesia, tanto en su forma aguda, con intención eminentemente sintomática, hasta el manejo integral de la enfermedad terminal, como las sedoanalgesias polimodales y las sedaciones terminales.

Las siguientes son estadísticas del manejo de infusión parenteral de la Unidad de Extensión Hospitalaria del Hospital Universitario Clínica San Rafael (UEH -HUCSR), en Bogotá, donde se analizan algunas variables que ya han sido planteadas.

En la Tabla 1  se muestra la discriminación por tipo de procedimiento de infusión parenteral domiciliario en más de cuatro mil casos, manejados en los últimos tres años.

Como es evidente, la aplicación de antibióticos es el mayor evento realizado en los tres años. En la Gráfica 1 se aprecia la distribución de antibióticos utilizados en el año 2005.

Establecer todas las medidas de seguridad, indicadas en el marco de una atención domiciliaria para manejo de infusión parenteral, se convierte en necesidad, en la medida que el ejercicio clínico debe éticamente garantizar seguridad y manejos médicos confortables, intentando contener los factores deletéreos y de riesgo propios de un modelo extra institucional, sin importar la complejidad de las unidades; por ejemplo, la UEH - HUCSR se compone de médicos intensivistas, paliativistas, familiaristas, enfermeras profesionales y auxiliares, químicos farmacéuticos, terapeutas y psicólogos, y cuenta con tecnología de manejo domiciliario de alto nivel, incluyendo ventilación mecánica invasiva y no invasiva, bombas de infusión convencional y dúo-programables; es así como unidades básicas bien desarrolladas, y unidades de alta complejidad, deben propender por un manejo integral impecable, nacido del buen juicio clínico, junto a poner en su beneficio las grandes bondades de la medicina extramural, siempre y cuando el modelo sea acogedor y seguro para el paciente.

Instituto ECRI

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