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Marzo de 2004 Página 1 de 3

Indicadores de calidad del cuidado al final de la vida en las unidades de cuidado intensivo

Una forma de medir el cuidado al final de la vida en la UCI es cuantificar la interacción entre el equipo médico, los pacientes y sus familias.

Gracias a los descubrimientos e innovaciones producto del surgimiento del cuidado crítico, se redujo dramáticamente el riesgo aumentado de mortalidad de los pacientes críticos. Recientemente, los médicos, enfermeras, terapeutas, etc. que practican el cuidado crítico han reconocido que las obligaciones con sus pacientes terminales se extienden más allá de tratar la enfermedad, e incluyen una serie de actividades que les permitan asumir su muerte con dignidad y tolerancia.

La calidad del cuidado al final de la vida (EOLC) se ha definido como el proveer servicios apropiados con competencia técnica, buena comunicación, decisiones tomadas en conjunto, y sensibilidad emocional y cultural a los pacientes moribundos y sus familiares.

Numerosos estudios realizados con grupos profesionales, médicos, pacientes y las familias convienen sobre la primacía del dolor y lo importante que es el manejo de los síntomas, la comunicación, la necesidad de consolidar las relaciones paciente-familia, las necesidades del paciente y de la familia en cuanto a control, incluyendo la participación en las decisiones del tratamiento, soporte emocional y espiritual, la preparación para la muerte y la pérdida de soporte.

Por tanto, una forma de medir la calidad del EOLC en la UCI es cuantificar la interacción entre el equipo interdisciplinario, el equipo clínico, los pacientes moribundos y sus familias, para determinar cuáles son los estándares de EOLC. Se espera que de allí surjan indicadores de calidad que describan las actitudes clínicas específicas, el comportamiento y las intervenciones, así como las medidas de soporte organizacional o administrativo que pueden ayudar a asegurar el óptimo EOLC. Cada uno de estos indicadores deberá ser definido operacionalmente para que los clínicos de la UCI y los administradores del hospital conozcan como entregar calidad a los EOLC de la UCI.

Un grupo de investigación, que incluyó miembros del grupo de trabajo de cuidado crítico al final de la vida de la fundación Robert Wood Johnson (RWJF) y el equipo de enfermería de 15 UCI, por consenso, determinó algunos componentes de la calidad como los dominantes y más pertinentes para el ajuste de la UCI, y propuso 53 indicadores de EOLC calidad (Tabla 1). Revisaremos algunos de ellos.

Manejo de los síntomas y cuidado confortable
Muchos pacientes, que posteriormente mueren en las UCI, después de ingresar continúan sufriendo dolor y otros síntomas de angustia por el inadecuado manejo de los síntomas. De hecho, hay evidencia que sugiere que la satisfacción de los pacientes con respecto al control del dolor es peor en la UCI que en otros lugares del hospital, plantean Clarke y colaboradores en un estudio publicado recientemente.

En un estudio retrospectivo realizado por Hall y colaboradoes (Pain Med. 2003 Jun;4(2):125-34) en 7.201 pacientes con cáncer a quienes se les indicó terapia con narcóticos, se encontró una asociación inversa significativamente alta entre la edad y la dosis. Por ejemplo, la dosis final equivalente a _120 mg/día de morfina oral fue prescrita solamente a 46,4% de los pacientes entre 40 y 49 años comparado con 86,4% de los pacientes de 90 años y más. Además, Berger y colaboradores encontraron una tasa baja de uso de narcóticos entre los pacientes con cáncer metastásico durante el último año de vida, lo que confirma que el dolor en muchos casos no es óptimamente tratado. (Tabla 2)

Comunicación dentro del equipo y con los pacientes y las familias
Los familiares y allegados reportan que la calidad de la comunicación entre los médicos de cuidado crítico y los médicos del hospital es a menudo pobre y que el conflicto entre los médicos de cuidado crítico y los miembros de la familia es común.

Continuidad del cuidado
El Comité Ético de la Sociedad Médica de Cuidado Crítico ha publicado guías detalladas del manejo de los síntomas y la mejor práctica para el retiro de las medidas de soporte de la vida.

Al respecto, Cook y colaboradores afirman que más que la edad o la severidad de la enfermedad y la disfunción de los órganos, un fuerte determinante de suspender las medidas de soporte, como la ventilación asistida en un paciente críticamente enfermo, es cuando el médico percibe que el paciente prefiere no usar este soporte, hay una muy baja posibilidad de sobrevivir en la UCI y alta probabilidad de una función cognitiva pobre.

A pesar de ello, la mayoría de la evidencia indica que los pacientes y las familias permanecen insatisfechas con el cuidado que ellos reciben una vez se ha tomado la decisión de retirar los soportes de vida. La proporción de muertes precedidas por el retiro de las medidas de soporte oscilan entre 0% a 79%.

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