Implementación de programas de cirugía robótica en urología

Implementación de programas de cirugía robótica en urología

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La postmodernidad ha llegado de manera implacable. A cada minuto, los consumidores de noticias de tecnología en internet nos vemos absortos ante las posibilidades inmensas que trae el siglo XXI. La NASA se prepara para amartizar en 2030 su primer viaje tripulado a Marte, los drones aéreos surgen como posibilidad real de solución a los problemas de transporte, poder “secuenciar” el ADN de un sujeto en su totalidad -lo que fue un hito de la medicina hace 15 años, ahora puede llevarse a cabo rápidamente y a un costo inferior a los 2.000 dólares-; oímos de Big Data, de inteligencia artificial, de nano tecnología con tanta frecuencia y desprevención que muchas veces no le damos el alcance y la connotación apropiada, dejamos estos avances en lo abstracto y no visualizamos el ritmo al que se mueven con tanta frecuencia.

Sumada a estas áreas del conocimiento está la robótica, que ha permitido que los seres humanos disminuyan el riesgo de exposición laboral a sustancias peligrosas o al tedio en los sistemas de producción en serie, así como la exploración submarina de grandes profundidades y la solución de problemas espaciales en los satélites. También han sido la diferencia en los hogares para tareas cotidianas como aspirar el piso o lavar los platos. Por ende, es una empresa gigantesca, se calcula que el mercado de la industria robótica en su totalidad alcanzó un valor de 29 billones de dólares en 2015 y debe crecer hasta los 125 billones de dólares para el no muy lejano año 2025 [1].

En medicina, como es de esperarse, todas estas áreas del conocimiento no han pasado desapercibidas. Si bien la adopción de nuevos métodos de estudio y solución de problemas a los que nos vemos enfrentados, supone una delicada ecuación para la generación de valor agregado al mejorar los desenlaces clínicos y disminuir las complicaciones, esta ecuación supone también el control apropiado de los recursos disponibles para la atención de pacientes, dineros que en nuestro medio son escasos y compiten en los presupuestos con rublos igual de trascendentes como educación e inversión para el desarrollo. Es por eso que la incorporación de los programas de cirugía robótica se encuentra en la lupa de la discusión en innovación. 

Evolución de la cirugía robótica

Los programas de cirugía robótica se gestan y empiezan a desarrollar en la década de los ochenta como solución a varias situaciones. Por un lado, la cirugía había evolucionado a pasos agigantados en el siglo XX gracias al uso de métodos de asepsia y antisepsia y por supuesto también gracias a la mejora de los métodos de anestesia que permitían al cirujano realizar grandes intervenciones (enormes tal vez) con excelentes resultados. En el siglo XX órganos que eran “inoperables” se volvieron intervenibles, como el caso del corazón y del cerebro, de tal manera que, para mitad de siglo, con un bisturí, un hilo y una aguja se podía realizar prácticamente cualquier cosa.

El precio de esto era hospitalizaciones prolongadas, un enorme impacto en los pacientes y costos diferentes en los sistemas de salud. “Grandes cirujanos = grandes incisiones” se enseñaba con frecuencia en las aulas de las facultades de medicina del mundo. Es por esta razón que se intenta evolucionar a los métodos de cirugía mínimamente invasiva con el advenimiento de la cirugía laparoscópica. Con la posibilidad de ser igualmente efectivos en la solución del problema médico a través de pequeñas incisiones, utilización de instrumental avanzado y un sistema de video, a principio de los años ochenta se empezaron a practicar cirugías sencillas como ligaduras de trompas de Falopio y posteriormente colecistectomías (referencias).

En urología, R. Clayman en 1991 realiza la primera nefrectomía por laparoscopia y posteriormente para 1993 Shuessler y cols presentan la primera serie de prostatectomía radical laparoscópica con nueve pacientes y resultados poco alentadores por su dificultad, tiempo prolongado y diferentes a los que se obtenían por medio de la prostatectomia radical retropúbica, que para ser justos llevaba poco tiempo en revolución debido a la descripción de las bandeletas neurovasculares, un entramado de haces nerviosos derivados del plexo pélvico encargados de la erección.

Tuvieron que pasar seis años para que en 1999 Valencien y Guillenau describieran la primera serie retrospectiva en un número considerable (100 pacientes) en la que demostraron menor sangrado transoperatorio, menor tiempo de estancia y recuperación más temprana. A pesar de estas ventajas, la dificultad técnica de la prostatectomía radical laparoscópica es evidente, con curvas de aprendizaje largas, lo que hizo que su aplicabilidad y adopción fuera pobre, con un máximo de 5 % en Estados Unidos y 30 % en Europa, lo que hizo que su popularidad se viera mellada.   Es aquí cuando la cirugía robótica ve una oportunidad de oro para aparecer, la cirugía laparoscópica avanzada, pues son técnicas en las que las ventajas operativas de la plataforma robótica muestran su mayor diferencia.

La otra razón para el avance de las plataformas de cirugía robótica viene de la industria militar y aeroespacial. En principio se intentaba de realizar telecirugía en el campo de batalla, de tal manera que el combatiente pudiera ser atendido y estabilizado en el campo de batalla para poder ser transportado después. La otra situación conceptual para la realización de telecirugía son los viajes interplanetarios. Llegar a Marte puede llegar a tomar seis años en los que los tripulantes pueden estar expuestos a situaciones extremas que exijan la posibilidad de tratamiento quirúrgico, por lo que un sistema robótico de telecirugía puede ser la solución para no tener que embarcar a un médico con entrenamiento en todas las cirugías posibles.

De esta manera, en 1996 se inicia el desarrollo comercial de sistemas de cirugía robótica para uso comercial. El primero de todos fue el sistema ARTEMIS, de uso experimental, con el cual se realizaron colecistectomías en porcinos, pero nunca tuvo una aplicabilidad en el ámbito clínico hospitalario. Para ese mismo periodo, otros sistemas como el ZEUZ y el AOSEP, fueron absorbidos. En el año 2000 la empresa Intuitive Surgical lanza su primer robot, el da Vinci S, aprobado por la FDA (Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos) en el 2001. Posteriormente se lanzan al mercado los modelos Si (2009) y Xi (2014). Desde entonces el crecimiento en procedimientos de cirugía robótica ha sido muy importante año tras año.

Impacto de la cirugía robótica en la urología

La prostatectomía radical asistida por robot fue introducida en el 2000 (concordante con la fecha de inicio de la serie da Vinci S) [2]. En enero de 2001, los doctores Gilles Pasticier, John B.W. Reitbergen, Bertrand Guillonneau, Gaëlle Fromont, Guy Velencien (Instituto Mutualiste Montsouris, Francia) y Mani Menon (Instituto de Urología Vattikuti) publican la primera serie retrospectiva con cinco pacientes llevados a prostatectomía radical asistida por robot [3] dando el punto de partida en datos de la técnica quirúrgica como: posición de trocares, posición del paciente, ubicación de los elementos dentro de la sala quirúrgica y posición del ayudante quirúrgico.

El primer caso de la serie reportó un tiempo quirúrgico de 360 minutos, luego de este se manejaron tiempos promedios de 200 minutos. Un año después (mayo de 2012), Tewari, Mani Menon y colaboradores (Equipo de Próstata del Instituto de Urología Vattikuti) muestran con detalle todos los pasos y aspectos técnicos a tener en cuenta durante la prostatectomía radical asistida por robot, esta publicación establece lo que se conoce actualmente como la técnica de prostatectomía radical asistida por robot del Instituto Vattikuti [4]

Con estos precedentes, Mani Menon y colaboradores (Equipo de Próstata del Instituto de Urología Vatticuti) publican en el 2003 los resultados de 200 pacientes llevados a prostatectomía radical asistida por robot, exponiendo algunas modificaciones respecto a la técnica inicial del Instituto Vattikuti entre las cuales se destacan: un desarrollo mejor y más amplio del espacio extraperitoneal, la preservación de los ligamentos puboprostáticos, el evitar el uso del electrocauterio durante la disección posterior con el fin de mejorar la conservación de las bandeletas neurovasculares, entre otras.

Los pacientes de esta serie tenían una edad promedio de 59,9 años, con estadios clínicos entre T1c y T2b. El tiempo quirúrgico promedio fue de 160 minutos (+/-28) y el sangrado intraoperatorio de 153 cc. La estancia hospitalaria fue en promedio de 1,2 días y el tiempo de sonda uretral de siete días. En cuanto a resultados quirúrgicos la tasa de márgenes positivos fue del 6 %; a los seis meses posoperatorios el 92 % de los pacientes tenían PSA indetectable. A este mismo periodo de tiempo el 82 % de los pacientes menores de 60 años tenían regreso a sus actividades sexuales, para pacientes mayores de 60 años este porcentaje fue del 75 %. Por último, la probabilidad de continencia a seis semanas y luego a seis meses fue del 50 % y 90 % respectivamente [5].

En el 2005 Vipul Patel y colaboradores dan a conocer su experiencia con 200 casos de prostatectomía radical asistida por robot [6], en esta serie los pacientes tenían un promedio de edad de 59,5 años y los estadios tumorales estaban distribuidos así: T1c 70 %, T2a 16 %, T2b 14 %. Las características intraoperatorias fueron estratificadas cada 50 casos encontrando una notable disminución del tiempo quirúrgico (202.2 vs. 106.4 minutos) y en el sangrado intraoperatorio (151.2 cc vs 48,3 cc) si se comparan los primeros 50 procedimientos contra los últimos [20]20.  Por otra parte, el tiempo promedio de estancia hospitalaria y de uso de sonda uretral fueron de 1,1 y 7,9 días, respectivamente. En cuanto a resultados quirúrgicos, la tasa de márgenes quirúrgicas positivas fue del 8 % (en los últimos 100 casos). Con un seguimiento promedio de 9,7 meses, el 95 % de los pacientes tenían PSA indetectable y a los 12 meses el 98% eran completamente continentes. En este estudio no se midieron resultados de función sexual en el posoperatorio. 

La prostatectomía radical es un procedimiento ideal para la utilización del sistema de cirugía robótica, se trata de un órgano pequeño, en una zona de difícil acceso en la pelvis del paciente, con múltiples estructuras que la rodean con un gran significado funcional y difíciles de ver, las bandeletas neurovasculares encargadas de la preservación de la función sexual. La cirugía implica un adecuado control de márgenes quirúrgicos y una excelente preservación de bandeletas y esfínter urinario externo en la uretra para la adecuada preservación de la función genitourinaria en el paciente. Es por eso que todas las bondades de la técnica del robot han sido utilizadas ampliamente llevando a que más del 90 % de las prostatectomías en Estados Unidos en el año 2017 se hayan realizado utilizando esta novedosa tecnología.

A pesar de su amplia adopción a nivel mundial en urología, el gran lunar sigue siendo la justificación para la incorporación de una tecnología costosa a pesar de no contar con toda la evidencia científica disponible. De hecho, en el único experimento clínico controlado realizado en Australia por Coughlin y cols [7] se demuestra que no hay diferencias en cuanto a desenlaces funcionales a 24 meses entre prostatectomía radical abierta y asistida por robot.

A pesar de su amplia adopción a nivel mundial en urología, el gran lunar de la cirugía robótica sigue siendo la justificación para la incorporación de una tecnología costosa a pesar de no contar con toda la evidencia científica disponible”

La principal crítica a este estudio es que la comparación fue hecha entre dos cirujanos con curvas de aprendizaje diferentes al inicio del análisis (200 cirugías para el de cirugía robótica vs 1.500 para el de cirugía abierta). Mientras que un metaanálisis publicado por Basiri y cols en el WJU [8] en enero de 2018 con más de 200.000 pacientes demuestra ventajas en resultados oncológicos y funcionales en los pacientes llevados a prostatectomía radical robótica vs. la técnica abierta o laparoscópica pura. 

Incorporación en Colombia

La adopción de esta técnica en Colombia, y también en el resto de América Latina, dependerá en buena medida de la implementación de los sistemas robóticos en centros de alto volumen quirúrgico, la inclusión de nuevas plataformas de cirugía robótica a nivel mundial que aumenten la competitividad dentro del mercado y de la adaptación de los sistemas actuales al mercado regional, que permitan una innovación frugal característica de nuestro medio, que permita una reducción de costos de acuerdo con el mercado local.

En más del 70 % de las prostactectomías anuales realizadas en la Fundación Santa Fe se está utilizando la cirugía robótica

Desde abril de 2015 se inició el programa de cirugía robótica de la Fundación Santa Fe de Bogotá, con la realización de los primeros nueve casos (siete prostatectomías y dos nefrectomías parciales). Al cabo de cuatro años del programa la penetración de la técnica en nuestros pacientes ha llevado a que en más del 70 % de las prostactectomías anuales de nuestra institución se esté utilizando esta plataforma, con tiempos de estancia menores, menos complicaciones trans y postoperatorias, y resultados funcionales muy alentadores. Se han entrenado a dos urólogos adicionales y a otros grupos de cirugía robótica del país, y nos enfrentamos al 2019 con el ánimo de seguir creciendo en las diferentes ramas de la urología como la urología pediátrica, el tratamiento de enfermedades benignas de la próstata y la urología reconstructiva.

La cirugía robótica es una tecnología de amplio uso a nivel mundial y llegó a la medicina para quedarse. Sus ventajas son claras y su implementación va en crecimiento, en nuestro medio dependerá de diferentes factores como la adaptación de precios a países con menos recursos, la incorporación de nuevos robots y la aparición de nueva evidencia clínica que permita ampliar sus indicaciones a diferentes áreas para aumentar el número de procedimientos y de esta manera distribuir mejor los costos fijos que trae esta tecnología.

 

El Hospital agradece la colaboración editorial del Dr. Juan Ignacio Caicedo para este artículo.

Artículo proveniente de la edición de Febrero-Marzo de 2019 de El Hospital con el código EH0219CIROB


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