Implantes auditivos de conducción ósea: revisión histórica y avances recientes

La multiplicidad de implantes auditivos de conducción ósea disponibles en el mercado, sumada a la incidencia creciente de la sordera conductiva, neurosensorial y mixta en algunos países en vías de desarrollo, hace necesario revisar las indicaciones, contraindicaciones, advertencias, novedades tecnológicas y efectos adversos de estos dispositivos.

Introducción, clasificación y contexto histórico

La oferta de implantes auditivos de conducción ósea (IACO) crece de forma vertiginosa. Dichos dispositivos gozan de una gran variedad de aplicaciones, tales como el desarrollo de sistemas de comunicación, la optimización de algunas habilidades del lenguaje, la rehabilitación auditiva, la disminución de interferencias medioambientales y la investigación audiológica.

Los aparatos auditivos de conducción ósea pueden clasificarse en dos categorías: no implantables (los más comunes, se pueden colocar y retirar según la necesidad del usuario) y semi-implantables (alguna de sus partes requiere ser fijada en el paciente). Existen equipos totalmente implantables, cuyo uso se restringe en la actualidad al ámbito académico e hipotético, dado que la vibración y la descarga de la fuente de energía impiden su masificación.

Los IACO convencionales se desarrollaron a comienzos del siglo XX a partir de un procesador de sonido adaptable a la cabeza humana. Funcionan mediante la transmisión de energía vibratoria que circula a través de la piel y del cráneo, la cual alcanza la cóclea en el oído interno y genera el potencial de acción auditivo correspondiente.

En la década de 1960, Per-Ingvar Branemark descubrió la facultad del titanio para integrarse al hueso. A partir de entonces, tres organizaciones suecas (la Universidad Chalmers de Tecnología, el Hospital Universitario Sahlgrenska y el Centro Branemark de Osteointegración) se unieron para fabricar el primer implante auditivo anclado al hueso (percutáneo), lo que supuso la eliminación de los inconvenientes relacionados con la presión ejercida sobre el pabellón auricular por los dispositivos convencionales¹.

La amplia aceptación de aquella tecnología motivó a otros investigadores para crear implantes que no requiriesen adaptación percutánea. En 1980, la empresa Audiant Xomed diseñó un pequeño magneto para transmitir las señales vibratorias que se fijaba en el hueso temporal, justo debajo de la piel detrás del oído, y se acoplaba a otro imán externo y removible. El magneto operaba además como transductor de señales. No obstante, tal tecnología también presentó un inconveniente: al posicionar ambos magnetos, una interfaz de aire de alrededor de 5 milímetros se formaba entre ellos, lo que disipaba la calidad acústica hasta en 20 decibeles y obligó su retiro del mercado².

El problema más común que presentan estos equipos es que para lograr transmitir las ondas sonoras se requiere una alta presión en la piel (aproximadamente dos Newtons), lo que puede generar incomodidad para el usuario y problemas dermatológicos que afectan la adherencia al tratamiento. Por otra parte, la piel misma atenúa parte de la energía vibratoria, con lo cual el oído interno no recibe la mayor parte de los estímulos de alta frecuencia.

En los últimos diez años, varias fuerzas de tarea se han conformado para implementar nuevos avances en esta industria, aportando además soluciones estéticamente agradables y minimizando la presión ejercida sobre la piel. A continuación reseñaremos los más importantes y comúnmente utilizados:

Dispositivos de conducción ósea

Los IACO actuales se pueden clasificar en tres categorías según su tipo de conducción: cutáneos (generan vibraciones a través de la piel, los hay convencionales y transcutáneos pasivos); directos (transmiten la vibración directamente al hueso, sin pasar por la piel, y se dividen en percutáneos y transcutáneos activos); y orales (aquellos que se ubican dentro de la boca y transmiten vibraciones al cráneo a través de las raíces dentarias).

IACO cutáneos

Convencionales: fueron los primeros en llegar al mercado. Suelen adaptarse a auriculares de titanio similares a audífonos o a la montura de algunos anteojos, aunque también se acoplan a diademas elásticas, que se utilizan preferencialmente en niños³. Son fabricados por compañías multinacionales como BHM-Tech (Austria), Bruckhoff (Alemania), Oticon Medical (Suecia) y Cochlear Bone Anchored Solutions (Suecia).

Su calidad acústica es inferior a la de los equipos transcutáneos activos, ya que su umbral auditivo puede ser hasta 20 decibeles menor, pero tienen la ventaja de evitar intervenciones quirúrgicas para instalarlos. Por otra parte, se han descrito casos de cefalea tensional asociada con el uso de estos dispositivos. Las frecuencias inferiores a 1 kHz suelen ser difíciles de discriminar con tales equipos, lo que compromete la calidad y fluidez de una conversación⁴.

Por estimulación transcutánea pasiva: el primero fue introducido al mercado recientemente por la empresa estadounidense Sophono, con el nombre de Otomag System. Utiliza dos magnetos que se implantan en el hueso temporal y se fijan mediante cinco tornillos de titanio, mientras el procesador de sonido se acopla exteriormente vía las fuerzas de atracción magnética.

El Sophono está diseñado con una superficie de contacto que permite disminuir la presión ejercida sobre la piel, aliviando las complicaciones dermatológicas y circulatorias esperables. El transductor es una pieza de 5 mm de espesor que transmite las señales a través de la piel. Incorpora un pequeño circuito para mejorar la calidad de las vibraciones transmitidas a la cóclea. Estudios recientes reportan que los pacientes se quejan de una leve sensación de presión e irritación en la piel que rodea los magnetos fijos⁵.

El Baha fue aprobado por la Comisión Europea y por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) a finales del 2013. Consta de un magneto unido al cráneo mediante un tornillo, el cual se adapta a una almohadilla suave para distribuir equitativamente la presión y la fuerza ejercidas por el dispositivo. Su procesador de sonido es externo y se encuentra ubicado en la estructura de la almohadilla.

Un grupo pequeño de pacientes ha requerido modificaciones quirúrgicas del hueso temporal y de los tejidos blandos para la implantación del Baha,  sin complicaciones postoperatorias. Según Kurz y colaboradores⁶, los usuarios del Baha han mostrado un mejor desempeño en las pruebas audiométricas y en la discriminación del lenguaje.

IACO directos

De conducción transcutánea: contrario a los mencionados con anterioridad, estos implantes transmiten la vibración directamente a través de la tabla ósea, sin requerir la mediación de la superficie cutánea. Son en especial útiles para la rehabilitación auditiva en términos de alta frecuencia, ya que la onda sonora no se atenúa por el contacto con la piel.

Los dos fabricantes principales son: Cochlear Bone Anchored Solutions y Oticon Medical. El primero los comercializa con el nombre de Baha 3 Power y Baha 4, en tanto el segundo creó la familia Ponto Plus. Los modelos varían con base en las necesidades auditivas neurológicas y sensoriales de cada paciente. El grupo de equipos Baha 4 puede emplearse tanto en adultos como en niños con problemas de audición conductivos y mixtos. Sus transductores de sonido son de alta calidad, de modo que el umbral de discriminación se ve ampliamente beneficiado.

Estudios audiométricos recientes realizados a usuarios del Baha 4 muestran excelentes resultados. Las dificultades reportadas con mayor frecuencia son los problemas cutáneos tales como irritación e infección en la piel localizada alrededor del aditamento. Se han documentado algunos casos de pérdida del implante secundaria a la caída del tornillo fijador especialmente luego de traumas craneoencefálicos⁷.

De conducción percutánea activa: en este grupo de implantes, el transductor se ubica debajo de la piel y se fija al hueso, de tal forma que la señal vibratoria se procesa y se transmite directamente a través de la tabla ósea temporal. El procesador de sonido está unido a la piel mediante magnetos de retención. El modelo comercial disponible se llama Bonebridge, patentado por la industria austríaca MED-EL. Su transductor cuenta con un amplificador de alta frecuencia y tiene forma cilíndrica.

Cuestionarios internacionales estandarizados sobre calidad de vida aplicados los usuarios del Bonebridge, muestran satisfacción con el efecto logrado con el dispositivo, además de un grado de rehabilitación auditiva satisfactoria en aquellos con sordera conductiva o mixta leve a moderada, sin complicaciones asociadas al procedimiento quirúrgico.

El Bonebridge puede implantarse a niños y adultos, aunque algunos cráneos pequeños hacen difícil su adaptación, por lo que se sugiere realizar investigaciones preoperatorias exhaustivas mediante técnicas imagenológicas como la tomografía axial computarizada⁸.

IACO orales

De conducción acústica directa: las vibraciones de este equipo son generadas por un estimulador piezoeléctrico ubicado en la cavidad oral, y se transmiten al cráneo a través de las raíces dentarias. Lo desarrolló Sonitus Medical, y lo registro con el nombre de SoundBite.

Aunque es una opción segura y efectiva para pacientes con sordera unilateral, ha demostrado dificultades en la transmisión de sonidos de baja frecuencia debido a su tamaño. Además, algunos usuarios han referido molestias y distorsión de las palabras durante las comidas⁹.

Tendencias en el desarrollo de implantes auditivos

Las demandas de los pacientes exhortan a las empresas a fabricar dispositivos estéticamente más agradables, procurar hacerlos invisibles en la medida de las posibilidades. Se buscan estrategias para minimizar las complicaciones ligadas a la penetración de la piel por tornillos y magnetos, que incluyen el diseño de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas.

Los retos comunes para la industria manufacturera de estos equipos incluyen: la creación de fuentes de poder suficientes para alimentar adecuadamente los implantes, la conservación a largo plazo de las capacidades del dispositivo, la seguridad clínica para los pacientes y la posibilidad de someter a una resonancia magnética a los portadores, cuestión que actualmente no es viable, dado que los magnetos tienen un porcentaje determinado de hierro que limita esta posibilidad. Se ha propuesto la síntesis de aditamentos desmagnetizados como alternativa para suplir esta carencia.

Es probable que en un futuro se consiga crear dispositivos para rehabilitación auditiva que no necesiten interrumpir la continuidad de la piel, pero se necesita más investigación en el campo para determinar las ventajas, desventajas y posibles complicaciones de estas tecnologías.