Impacto en el tratamiento del cáncer con radioterapia

La mejor definición del volumen tumoral y las condiciones de invasión loco-regional, a través de tomografía computarizada, resonancia magnética, PET-CT y la fusión de imágenes, permiten un mejor abordaje. Creemos que una de las mayores ganancias con las evoluciones tecnológicas de las imágenes se ha logrado en el campo de la radioterapia.

La radioterapia es por principio un tratamiento localizado y centralizado en el volumen tumoral (blanco) y áreas loco-regionales de infiltración. Desde el inicio de su uso (1895) hasta la década de los 70, la radioterapia se basaba en límites anatómicos y óseos y limitaciones del área irradiada en rayos X convencional. Lógicamente, la imprecisión de la localización del blanco generaba irradiación en campos mayores que los necesarios. En Brasil, principalmente en el inicio de los 90, se comenzaron a incorporar cada vez más las imágenes de tomografía computarizada para la planeación del tratamiento.

Poco a poco la evolución de la informática comenzó a ser utilizada también en el cálculo de dosis de radiación y medidas de radiación que eran hechas manualmente por el físico. Se desarrollaron software de planeación bidimensional (2D) que permitían apenas un cálculo 2D basado en uno o máximo tres “cortes” de tomografía, aún generando imprecisión de cálculo de dosis en el tumor y órganos normales adyacentes.

Como la evolución de la informática es terriblemente rápida, en los últimos diez años muchas técnicas de radioterapia han sido modificadas. Luego, en el inicio de la década de los 90, un importante paso que se dio fue el desarrollo de software  de planeación basados en tomografía, pero con reconstrucción tridimensional (3D) y virtual del paciente (planeación conformacional 3D). Esta gran adquisición permitió la medida real de la dosis recibida en los volúmenes tumoral y de órganos normales adyacentes. Con la mayor precisión de la delimitación del volumen blanco, los márgenes de seguridad fueron disminuidos junto con los campos de irradiación, lo cual resultó en disminución de la morbilidad. La mejor evaluación de la dosis recibida permitió que técnicas de tratamiento fueran instituidas para la aplicación de una dosis más homogénea y con menor riesgo de falla terapéutica. Otro beneficio causado por la disminución de las áreas irradiadas es el escalonamiento de dosis con ganancia terapéutica. Un gran ejemplo de ganancia con el tratamiento 3D es, sin duda, en los adultos, el cáncer de próstata, cuyos resultados con esta técnica se equiparan al de una prostatectomía radical en términos de sobrevida y control local. En oncología pediátrica es incuestionable la ganancia del tratamiento 3D, pues el hecho de poder evaluar la dosis recibida en tejidos normales, como tiroides, gónadas, huesos, senos, etc., y que son causa de secuelas tardías indeseables, es un recurso imprescindible para que podamos minimizarlos al máximo. Permitir la realización de campos y áreas irradiadas menores en pediatría es un beneficio sin precedentes.

Entre los tumores pediátricos, los cerebrales son muy frecuentes, y la evolución de la radioterapia 3D asociada a otros métodos, como radiocirugía y radioterapia estereotáxica, viene generando ganancia, principalmente al disminuir las temibles lesiones cognitivas asociadas a irradiación de los tumores cerebrales. La radiocirugía, que es una modalidad de radioterapia 3D practicada con dosis única, y precisión milimétrica de localización por sistemas de coordenadas estereotáxicas, tiene un papel muy importante en el tratamiento de lesiones localizadas, de pequeño volumen (< 5 cm) y de difícil acceso quirúrgico, como malformaciones arteriovenosas y meningioma de base de cráneo.

Infortunadamente, la radiocirugía se limita a pequeños blancos y a determinadas distancias seguras del tumor a los órganos de riesgo, como tronco cerebral y quiasma, debido a las secuelas inaceptables producidas si se extrapolan las dosis límite. Para estos casos, otro logro es la radioterapia estereotáxica fraccionada, que es la radioterapia 3D con áreas mayores que la radiocirugía y realizada en más de una fracción, pero que utiliza sistema de localización estereotáxico, lo cual permite márgenes de seguridad menores, y precisión milimétrica en el tratamiento diario, con ganancia incuestionable en calidad de tratamiento. La radioterapia estereotáxica, si se asocia a software de localización diaria basados en luz infrarroja y sistema de cámaras y marcadores fiduciales en el paciente (figura 1), y que son capaces de avisar o hasta parar el haz de irradiación si el paciente no está en la posición y coordenadas planeadas, permite mayor calidad, seguridad y precisión para este método.

Otro beneficio es la combinación, vía digital, de las imágenes de todas las máquinas del servicio: simulador, planeación 3D y acelerador. A pesar de que cada vez se utilicen más tratamientos 3D en pediatría, el empleo de simuladores modernos y digitales, como los de la figura 2 a y figura 2 b , aún se usan en irradiación de campos ampliados con técnica convencional. Esta conexión digital en red permite agilidad en el procedimiento. La utilización de un acelerador lineal de colimador de láminas multihojas, como los de la figura 3 , y la radiología digital realizada en el simulador con las delimitaciones de las protecciones en las láminas multihojas, excluyen la necesidad de confección de bloques de plomo, permiten que la planeación sea mucho más rápida, que el tratamiento se inicie de inmediato y que los datos sean lanzados instantáneamente al acelerador.

La agilidad en el inicio de la radioterapia es fundamental en pediatría, principalmente por la frecuente necesidad de anestesia para la realización rápida de la simulación, y este inicio inmediato minimiza la necesidad de un procedimiento anestésico adicional.

Así como la evolución de la informática continúa por caminos antes inimaginables, la de la radioterapia viene siguiendo la misma línea. Hoy en día se consigue, con auxilio de sistemas, modular el haz de irradiación, moviendo las láminas multihojas del acelerador mientras el haz es liberado, y prácticamente esculpiendo la dosis de radiación, contorneando estructuras normales poco tolerantes. Esta tecnología, conocida por la sigla IMRT (radioterapia con intensidad modulada), ha sido de gran utilidad en los casos de reirradiación de las recidivas y en el tratamiento de tumores de nasofaringe, antro y próstata. En pediatría, su uso ha sido cuestionado, debido a una mayor área total de irradiación resultante y al riesgo de carcinogénesis radioinducida, por lo que se utiliza predominantemente en las reirradiaciones y en los tumores cerebrales, como los gliomas de vías ópticas.

Sin embargo, la tecnología más reciente en radioterapia es la radioterapia guiada por imagen (IGRT). Con este método se hace una imagen del paciente en tiempo real de tratamiento, gracias a los sistemas de imagen acoplados al acelerador. La técnica permite correcciones en el ajuste del blanco que va a ser irradiado, que ocurre debido al movimiento natural de los órganos (4D), lo que permite márgenes de seguridad menores y al mismo tiempo seguros. Esta tecnología es muy interesante, principalmente para tumores torácicos, en donde el amplio movimiento del órgano preconiza grandes márgenes de tratamiento.

De esta forma, la evolución de la informática y la utilización cada vez mayor de las imágenes diagnósticas en la radioterapia, vienen disminuyendo progresivamente los márgenes de seguridad y, en consecuencia, los campos de irradiación, lo cual permite la disminución de la morbilidad y al mismo tiempo el escalonamiento de dosis, lo que creemos permitirá mayores oportunidades de cura con radioterapia.