Imaginología con PET/CT en Venezuela

"Hemos contado con el apoyo de otros países de la región que han pasado por la misma experiencia, como Chile y Brasil", comentó a El Hospital el doctor Colmenter, presidente de la Sociedad de Medicina Nuclear Venezolana, quien tuvo a su cargo el desarrollo del Centro Diagnóstico Docente de Caracas y la formación del personal técnico.

PP: Usted trabaja en el Centro Diagnóstico Docente de Caracas; ¿a qué se dedica su institución?
Dr. Colmenter: El Centro Diagnóstico Docente de Caracas es una institución relativamente nueva, que cumplió recientemente sus dos primeros años. Su objetivo básico es prestar atención ambulatoria con las técnicas actuales de imaginología y procedimientos no invasivos. Tenemos imaginología, dentro de la cual contamos con: CT-PET, SPECT, resonancia magnética, tomografía computarizada y rayos X digitales. Prestamos servicios de cirugía, urología, clínica de la mujer, medicina interna, laboratorio, cardiología, gastroenterología y todos nuestros servicios son ambulatorios, pues no hay un servicio de hospitalización. Dentro del Centro también realizamos programas de docencia que están dirigidos especialmente a imágenes funcionales metabólicas, y hasta el momento hemos adelantado tres cursos, que han despertado gran interés, por lo que queremos convertirlos en una de nuestras rutinas cada año. En el Congreso de Uruguay presentaremos nueve trabajos, y la institución ha publicado, a nivel nacional e internacional, de 15 a 20 trabajos de medicina nuclear.

PP: ¿Cuántas personas trabajan con usted?
Dr. Colmenter: Un físico, tres químicos, una enfermera y un médico nuclear. Estamos comenzando y viendo cuál es la demanda real de trabajo. Actualmente atendemos 16 pacientes semanales, solamente con CT-PET, porque la unidad cuenta con CT-PET y SPECT, las dos técnicas de medicina nuclear.

PP: Cuéntenos un poco de su experiencia para la adquisición del PET, los trámites que tuvo que hacer. ¿Por qué escogió la marca que tiene?
Dr. Colmenter: Es un sueño del Presidente de la institución. Él quería colocar lo último en la parte de imaginología, y tiene una relación muy estrecha con la compañía General Electric, por lo que escogió esta marca. Cuando indagó sobre los profesionales especializados en PET en Caracas, encontró que no había gente capacitada para este proyecto. Yo trabajaba en Maracaibo, y él es el presidente de la clínica donde yo estaba trabajando. Aunque este centro tiene un servicio de medicina nuclear con mayor nivel, él me ofreció hace cuatro años esta oportunidad, que me pareció muy interesante, la de empezar un servicio desde cero. Terminé la especialización en Brasil y viajé a España y Miami, donde obtuve la experiencia suficiente para poder dirigir y asumir la gerencia de un ciclotrón y de las cámaras SPECT y CT-PET.

Empleamos dos años en la construcción de la sede --la cual cumple todas las recomendaciones de seguridad de la radiación-- y en formar al personal técnico. Vinculamos dos químicos, que estaban haciendo su tesis de grado en física nuclear, y un físico. Durante año y medio, personalmente entrené en imágenes metabólicas y nucleares a cada una de las personas involucradas en el proyecto. Por esto, cuando llegaron los equipos fue más fácil el entrenamiento. Vinieron especialistas de Suiza y de diferentes áreas. Uno especializado en la síntesis del trazador en el ciclotrón, otro en ciclotrón, otro en CT-PET y otro en SPECT. Cuando se perfeccionó el manejo completo del sistema, tuvimos la primera experiencia, que, por cierto, fui yo; me administraron la glucosa marcada, me tomaron el CT-PET y todo salió perfecto.

Es importante destacar que el proyecto lo compone un grupo joven, con mucho entusiasmo, y que hemos contado con el apoyo de otros países de la región que han pasado por la misma experiencia, como Chile y Brasil. En Brasil me formé y he tenido el apoyo incondicional de mis profesores. España también ha tenido gran influencia. De la Universidad de Zurich vinieron varias personas. El tema también genera afinidad, porque hablar de CT-PET en el mundo es hablar de la gran familia que cree en un método que será la medicina del futuro. Y mientras más marcadores se sinteticen, mayor será la especificidad y exactitud en el diagnostico, y sin tocar al paciente.

Vimos formar todo, desde la instalación hasta el funcionamiento total del ciclotrón. Y, por supuesto, los aspectos de radioprotección se contemplaron, y se negociaron basados tanto en leyes internacionales como nacionales, las cuales se estaban formando y tuvimos la oportunidad de apoyarlas. Actualmente somos asesores de las leyes que se están pronunciando sobre radioprotección a nivel nacional.

La importancia de este equipo no es solamente lo que se está haciendo acá, sino que ha abierto los lineamientos de la radiación y la energía nuclear en el país.

PP: Lo iniciaron en tres sesiones. ¿Cómo es la síntesis de glucosa?
Dr. Colmenter: El ciclotrón está diseñado para producir flúor 18 (F-18), un isótopo, que debe ser unido a una molécula de azúcar. Entonces, se produce el isótopo en el ciclotrón, y la unión del F-18 con el azúcar se hace en un área diferente y en un equipo específico, que se llama módulo de síntesis. Este módulo recibe el F-18 y lo somete a una secuencia de reacciones químicas para producir flúor-desoxiglucosa (F-18 FDG), la cual es identificada por el cuerpo humano como glucosa o azúcar. Se deben realizar controles de calidad muy rigurosos, para verificar que no producirán reacciones en el organismo. Ahí es donde entra a jugar la química. Al finalizar el proceso se verifican todos los parámetros y se autoriza la aplicación al paciente.

Después de administrada la F-18 FDG al paciente, ocurre su biodistribución. De manera similar a como si nos comiéramos un caramelo. El azúcar va a donde tiene que ir en el cuerpo, principalmente a cerebro y corazón, y se elimina por los riñones. En los demás órganos debe haber una muy baja captación de glucosa, porque requieren menor cantidad de energía. Cuando en esas áreas de baja energía se detectan niveles altos de actividad metabólica o captación elevada de glucosa, se evidencia la presencia de tejidos anormales: este hecho se debe correlacionar con los antecedentes del paciente, bien sea buscando procesos inflamatorios o una lesión tumoral. Además, se puede relacionar con las imágenes estructurales. Esta es una de las ventajas de los equipos híbridos de PET y CT, que permiten hacer un diagnóstico más exacto.

PP: ¿Se deben tener, entonces, un ciclotrón, un modulador de síntesis y un PET-CT?
Dr. Colmenter: Exactamente, esa es la cadena.

PP: Hay centros que no manejan directamente el ciclotrón, sino que reciben la F-18 FDG de otra entidad que lo compró y se encarga de manipular la síntesis de la glucosa con el flúor. ¿No es necesariamente la misma institución que tiene el PET-CT?
Dr. Colmenter: Se puede tener el PET-CT y otra institución puede tener el ciclotrón aparte. ¿Cuál es el problema? La F-18 FDG tiene una vida media de 110 minutos. Para distribuir el producto debemos tomar en cuenta la cantidad máxima de energía (F-18) que se puede transportar, el tráfico y otros factores, garantizando así la actividad adecuada de los estudios a realizarse en la otra institución. Por ejemplo, en Caracas montaron un segundo PET-CT a menos de una hora de distancia de nosotros. Entonces, producimos la cantidad necesaria para abastecer los dos centros, y enviamos una parte a esta institución. Cuando llegue el producto han pasado 50 minutos, por lo que se calcula que el trazador se puede suministrar a seis u ocho pacientes.

PP: ¿Cómo ha sido la participación de los químicos en este tipo de tecnologías?
Dr. Colmenter: Es muy discutible a nivel mundial. Cada país tiene sus propios criterios e intereses. Si me preguntas ¿puede ser un farmacéutico? Puede ser. ¿Puede ser un químico? Puede ser. ¿Cuál es la labor básica? Los controles de calidad de ese producto, que yo he hecho en tu país o en mi país. El proceso requiere una normatividad igual a la de toda empresa farmacéutica. Los químicos solamente se encargan del control de calidad del producto final, es decir, la F-18 FDG como producto final.

Practican el control de calidad, el cual está claramente delimitado. Por medio de una tabla preestablecida verifican la pureza del F-18 y de la unión entre el flúor y la glucosa, y cuánto F-18 libre hay --porque si el flúor no se une a la glucosa, puede ocasionar problemas en la imagen--. Además, verifican su esterilidad y si el pH está de acuerdo con el pH humano, entre otros parámetros de calidad que ellos manejan para que podamos administrar esta sustancia a los pacientes.

En nuestro caso en Venezuela, el químico se encargaba del manejo del equipo. En otras partes del mundo son los físicos y los ingenieros biomecánicos quienes manejan el ciclotrón; los radiofarmacéuticos y los químicos hacen el control de calidad, y hay técnicos expertos en la adquisición de imágenes. Nosotros estamos tratando de hacer estas divisiones. El físico del ciclotrón, el físico del área de adquisición de la imagen y los técnicos que hacen las calibraciones y adquisición de imágenes. Mi función como gerente médico es la de ir aumentando los gastos progresivamente, siempre de acuerdo con la demanda.

PP: Me contaba que se formó en Brasil. ¿En dónde estudió?
Dr. Colmenter: Estudie en el hospital de la Universidad de Sao Paulo, con los doctores Claudio Meneghetti y Carlos Bushpiguel, considerados grandes profesores del tema.

PP: ¿Hace parte de la Sociedad de Medicina Nuclear?
Dr. Colmenter: Soy el Presidente de la Sociedad de Medicina Nuclear Venezolana.

PP: ¿Y cuál ha sido su papel cómo presidente de la sociedad?
Dr. Colmenter: Tratar de levantar esta ilusión. Venezuela tuvo una buena época en los años 62 a 68, y la medicina nuclear nuestra se podía comparar con la de cualquier otra parte del mundo, pero como todo, hemos tenido altibajos. Ha llegado la tecnología de punta, y me tocó la responsabilidad de darla a conocer acá. Como presidente, primero he tratado de agrupar a los médicos nucleares; segundo, fomentar la investigación, y tercero, promover la metodología por medio de cursos. Tenemos la meta de realizar el postgrado en medicina nuclear acá, ya que solo contamos con el de radioterapia y medicina nuclear que no cubre las necesidades del país. Trabajamos intensamente en tener relaciones no solo con medicina nuclear, sino también con otras especialidades, por lo que no hablamos de medicina nuclear, sino de imágenes metabólicas moleculares. Siempre hemos elaborado imágenes moleculares, y dependemos de la actividad de una célula, donde entra el radiofármaco que administramos. Este es un aspecto con gran aceptación, y más por los conceptos actuales de metabolismo, como clones, apoptosis y ADN. En PET se habla de marcar ADN y ARN. Los cursos se están direccionando y se maneja gran cantidad de información. Por todo esto, queremos que los nuevos servicios se llamen "Servicio de Imaginología Molecular" y no Medicina nuclear.

PP: ¿Cómo ha sido el impacto del manejo de los pacientes con el CT-PET en Venezuela?
Dr. Colmenter: Estamos en una escalera, que vamos subiendo poco a poco. Tenemos resistencia por desconocimiento y, por otro lado, se sobreestima la utilidad del estudio. Recordemos que es un instrumento de complemento diagnóstico. Hemos realizado más de 1500 estudios y hemos encontrado lo que se ha descrito en el mundo antes y después del tratamiento. Por supuesto, estos pacientes nos han expresado la versatilidad del método. Me decían: "Doctor, antes cada tres meses me hacían tomografía y resonancia, y me decían que estaba bien, y ahora vengo acá y usted me mete en esa máquina, y en 20 minutos me dice sí ya estoy controlado o no". Entonces, sicológicamente el impacto ha sido importante.

Los médicos poco a poco se han ido adaptando, de acuerdo con las necesidades. ¿Cuál ha sido uno de los grandes detalles? Costo, los costos no son bajos. Muchos de los implementos utilizados para la preparación del radiofármaco son importados y la tecnología aún es muy costosa. En nuestros países hablar de 1500 o 2000 dólares por estudio no es fácil, pero estamos en un periodo de transición, imaginológica, y esto nos va a llevar a que el costo-beneficio de este método cubra todos los procedimientos que se hacían antes. No tiene que ser hoy, ni mañana, pero en pocos años esto estará muy bien establecido. Y entonces, los controles cada tres meses se harán cada seis meses o cada año.

En los pacientes esto, por supuesto, ha sido impactante: poco a poco los médicos se están adaptando a esta nueva transición y esta nueva medicina. Necesitamos mayor fuerza a través de nuestras facultades. Las facultades están hablando de metabolismo y de muchos aspectos básicos; pero mi observación muy personal es que no lo estamos aplicando propiamente al enfermo. Nos dan información y no nos dicen cómo aplicarla. Al observar las imágenes del metabolismo aplicadas al enfermo, es como ver una luz, en la que se ven los hechos antes de que ocurran: se ven los cambios moleculares antes de que sucedan los estructurales, y esta ha sido la experiencia más interesante y bonita que hemos vivido.

PP:¿Ustedes empezaron antes con SPECT y después con CT-PET?
Dr. Colmenter: Nosotros empezamos con todo. Con SPECT y CT-PET. En Venezuela le decimos CT-PET, en el resto del mundo le dicen PET-CT. Si me pregunta ¿por qué nosotros le decimos CT-PET? Porque el presidente de la institución consideró que era más fácil para el manejo de nuestro vocabulario hablar de CT-PET que el PET-CT. Fue un concepto que asumí como algo diferente, propio del país.

PP: ¿Qué más contempla el mecanismo de venta de la tecnología?
Dr. Colmenter: Mucho trabajo. Estamos creando un nuevo mercado. El mercado de la imaginología metabólica. Te habla el médico, yo no soy un gerente de mercadeo. Hemos visto muchos problemas con el mercadeo propio. En nuestro país se está conformando la cultura. Si me atrevo a comparar la cultura de Colombia y Venezuela. En Colombia, por ejemplo, se atienden de 100 a 200 casos diarios de cardiología nuclear en todo el país, mientras en Venezuela, 20 casos al mes. Entonces, surge la pregunta: ¿qué está pasando? Cultura, trabajo. ¿Por qué?, porque fuimos proyectados hacia otras técnicas: la capacidad de entrenamiento y mercadeo fue baja para medicina nuclear, no tuvo tanta fuerza como otras tecnologías, independientemente de si son mejores o peores.

Nuestros postgrados de cardiología no hablan de cardiología nuclear, mientras los de Colombia sí. Me formé en un solo centro en Brasil, donde hacíamos 60 estudios de cardiología nuclear diarios con el doctor Claudio Meneghetti; aquí me costó seis años llegar a hacer tres semanales. Se busca mejorar los conceptos diagnósticos; yo pienso que nuestra labor como médicos, primero, es preparar y abonar este terreno, para luego entrar a la parte comercial, y que de esta manera surja lo que a todos nos interesa, es decir, que estos equipos tengan una buena producción económica, que fomente la compra de nuevos equipos en el país.

Los mecanismos de mercadeo no han sido 100% eficaces, tampoco han fracasado. Nos falta cultura, tanto en la universidad como en los postgrados, en nuestros hospitales y en nuestros especialistas. Nuestros especialistas se están actualizando, pero no les llama la atención lo que es la imaginología molecular, ya que no hay incentivo. Hay muchos equipos viejos, de 20 ó 30 años de antigüedad, que los han llevado a no confiar en el diagnóstico de medicina nuclear. Con la llegada de equipos actualizados debe cambiar este concepto. Esa es la idea.

PP: ¿Qué errores debería evitar un centro que piensa equiparse con CT-PET? ¿Usted qué nos diría?
Dr. Colmenter: Hay que comenzar con todos los criterios básicos, con todo el equipo humano necesario para manejar el sistema. Me explico: desde el inicio se debe incorporar al proyecto el número de físicos y químicos necesarios para el funcionamiento del ciclotrón, los técnicos y el físico para la cámara, y hasta el personal de la limpieza. Se requiere de un equipo de trabajo completo para evitar problemas, como, por ejemplo, que el ciclotrón se dañó porque el químico no es físico, o el material no salió porque el físico no tomo en cuenta la salida por una manguera que se puede tapar con el sedimento. Mi recomendación: hay que comenzar con todo el personal mínimo necesario, que permita la unión gerencial y operativa para el mejor desarrollo del método.

PP: ¿Cuáles son las diferencias entre Maracaibo y Caracas?
Dr. Colmenter: Caracas es la gran ciudad, es la capital, donde está la fuerza comercial y el flujo de dinero. Maracaibo es la ciudad creciente productora de petróleo; entonces, el dinero se va a la capital.

Desde el punto de vista de medicina nuclear, la diferencia radica en que en Maracaibo hay un profesor que se formó en medicina nuclear. Allí está la primera unidad de medicina nuclear que se montó en el país, la que fomentó una buena cultura nuclear a través de más de 30 años. En Caracas la medicina nuclear se tomó como algo complementario a la radioterapia, mientras que en Maracaibo no; allí es una disciplina que fomentó una cultura. ¿Cuál es la diferencia? Cuando en Caracas seis u ocho centros hacen 30 ó 60 estudios diarios, en Maracaibo se hacen 60 estudios en un solo centro. Eso significa cultura médica. ¿Por qué utilizan más el método que en Caracas? Existe una diferencia grande. Por ejemplo, en las clases que dicto de CT-PET las personas preguntan: ¿qué es eso, de dónde es eso, cómo lo aplico? Lo que me estás vendiendo es un producto. En cambio, yo voy a Maracaibo a hablar de CT-PET, y mis colegas manejan conceptos, lo toman como herramienta de complemento para el mejor diagnostico. Con esto no quiero ofender o menospreciar a nadie.

PP: ¿Maracaibo tiene un CT-PET ya?
Dr. Colmenter: En 2006 lo tendrá; se confirmó para los primeros días de enero. Nosotros apoyaremos el proceso de implantación de la tecnología.

PP: ¿Y será de la misma compañía?
Dr. Colmenter: Sí, esta es una compañía emprendedora.

PP: ¿Cómo es el mantenimiento del equipo?
Dr. Colmenter: La compañía fabricante tiene la responsabilidad tanto del mantenimiento preventivo como la corrección de las fallas durante el funcionamiento. Tenemos a disponibilidad permanente un técnico en la ciudad, que atiende cualquier problema que se presente, independientemente de si es en el ciclotrón o en el CT-PET. Este técnico supervisa la producción y el funcionamiento del CT-PET. Quiero destacar que todos los integrantes del equipo somos un grupo en constante aprendizaje y que el soporte internacional es muy importante.

PP: ¿El ciclotrón es fabricado por la misma compañía?
Dr. Colmenter: Sí. Dos personas montaron el sistema en tres días, de una manera similar a como se arma un rompecabezas. Conectarlo tomó otros tres días. Fue impresionante.

PP: El transporte y la entrada al país de los equipos, por parte de importación y exportación, ¿cómo es? ¿En qué consiste el trámite?
Dr. Colmenter: El ciclotrón es un acelerador de partículas que no emite ningún tipo de radiación. El CT-PET era un equipo nuevo y desconocido para todos, que entró como un tomógrafo. Como no había una normativa que contemplara el PET, se ingresó como un equipo híbrido, con dos máquinas diferentes: el tomógrafo por un lado y el PET por el otro, y aquí los fusionamos.

PP:¿Cuántos estudios de cardiología están haciendo con CT-PET en su centro?
Dr. Colmenter: Hemos hecho cinco o seis.

PP: ¿Más en oncología?
Dr. Colmenter: Nuestra base es oncología. De los 1500 exámenes hechos, el primer lugar es oncología, el segundo es neurología y el tercero es cardiología. En la literatura mundial el primer lugar lo ocupa oncología, segundo cardiología y tercero neurología. ¿Qué pasa en Venezuela? Supongo que hemos trabajado más en neurología. En cardiología hay mayor resistencia. Si no entendemos bien la cardiología nuclear del SPECT, menos será la del PET.

PP: ¿Y cuál ha sido el foco principal en neurología?
Dr. Colmenter: Alzheimer y epilepsia, para determinar el foco epiléptico. Se han hecho trabajos con epilepsia. Localmente hay grupos de médicos tratando la epilepsia con lobectomía. En Alzheimer es importante. Con imágenes metabólicas se han demostrado cambios en personas con diagnóstico de Alzheimer y que en realidad presentan un cuadro de demencias vasculares.

PP: ¿Podríamos hablar de pacientes sanos que se someten a chequeo ejecutivo?
Dr. Colmenter: Hay un programa denominado "estudios integrales", en el cual a pacientes voluntarios se les hace una revisión completa, que incluye cardiología, cardiología nuclear, Medicina Interna, radiología, Ginecología, laboratorio, gastroenterología y CT-PET. En una población de 200 voluntarios el 18% de los estudios en cardiología nuclear resultan positivos con SPECT. Es una experiencia que queremos compartir.

PP: Normalmente el PET corporal va desde el cuello hasta el tercio medio de los miembros inferiores. ¿Ustedes incluyen cerebro en el PET corporal?
Dr. Colmenter: Como rutina, hacemos el PET corporal desde la cabeza hasta el tercio medio del fémur. La imagen cerebral para estudio de oncología es de muy baja resolución. Me explico: si en la tomografía identifico un tumor, una imagen de muy baja resolución y alta captación me permite hacer una correlación. ¿Qué se hace con Alzheimer? Se hace un estudio PET cerebral, la dosis, la preparación y los tiempos de adquisición son diferentes. El problema del PET es que la glucosa que va al cerebro es captada normalmente por toda la corteza, y es muy difícil diferenciar los tumores. Pero cuando el radiólogo dice que hay un tumor en cerebro y no lo observamos con el PET, ¿será un quiste? Se debe complementar con los criterios clínicos y sintomáticos del paciente. Si se requiere evaluar tumores cerebrales con una mayor especificidad, se puede hacer un estudio con la administración de un trazador diferente.

PP: En los otros centros se está trabajando básicamente para el seguimiento de oncología. ¿El chequeo aumenta mucho el costo del examen?
Dr. Colmenter: El estudio es costoso. El presidente decía: "Quiero que mis compañeros, en vez de ir a Estados Unidos a realizarse los chequeos integrales, lo hagan acá", y la propuesta se basó en integrar medicina nuclear con oncología. Con PET tenemos el 95% de especificidad en muchos tipos de tumores. Entonces, comenzamos a jugar con este tipo de complementos. Si hay un cáncer en el estómago, no se ve con el PET pero sí con endoscopia. El neurólogo del centro ha detectado gran cantidad de problemas de andropausia en hombres voluntarios sanos, y de calcio en mujeres. Estas secuencias han despertado curiosidad, y más si hablamos de CT-PET. De 200 casos, tenemos 4% de cáncer; los japoneses investigaron tres mil voluntarios sanos y obtuvieron el 4%; los alemanes hicieron lo mismo, pero con 1500 casos, y consiguieron entre el 3 y 5% de casos. ¿Por qué acá con 200 casos tenemos el mismo comportamiento? ¿Será que la tasa oncológica mundial se relaciona con una misma epidemiología?

PP: Claro que con este diagnóstico precoz de cáncer los costos se diminuyen.
Dr. Colmenter: Les estamos dando vida. Independientemente de muchas cosas.

En los próximos años, los avances a consecuencia de nuevos marcadores serán extraordinarios. Se verá la enfermedad antes de que ocurra.

PP: Entrevisté hace pocos días al doctor Roberto Esguerra, de la Fundación Santa Fe de Bogotá, y me contó que estuvo conociendo el centro de ustedes.
Dr. Colmenter: Hay varios médicos de la Fundación Santa Fe de Bogotá que nos han visitado, junto con físicos y químicos. Creo que en poco tiempo la unidad estará funcionando allí. La idea es que no cometan los mismos errores que cometimos al principio y que aprendan de la experiencia de los demás.