Imágenes médicas en cardiología: estrategias para el diagnóstico temprano y procedimientos seguros

El campo de la salud está constantemente en desarrollo; los adelantos tecnológicos son interminables, a todo nivel y en búsqueda de un mismo objetivo: la prevención. Prevenir significa identificar pacientes con factores de riesgo para diferentes patologías, detectar tempranamente los nuevos casos de enfermedad, prevenir las complicaciones de la entidad diagnosticada y evitar secuelas cuando se detecta la enfermedad en un estadio avanzado.

La detección de factores de riesgo es la manera más común de identificar a los pacientes predispuestos a una enfermedad, pero muchas veces no son suficientes para cumplir este objetivo, y se requiere la ayuda de métodos diagnósticos más avanzados.

Historia de las imágenes médicas en cardiología
La evolución de los métodos diagnósticos en la historia es muy interesante, tal y como lo relata el doctor Gilberto Estrada, médico cardiólogo intervencionista, Director Médico de la Fundación Clínica Abood Shaio, en Bogotá, Colombia, uno de los principales centros de cardiología del país.

Casi al principio del siglo, en Europa se empieza a estudiar la hemodinamia del corazón. Forssmann, por autoexperimentación, practica en él un cateterismo cardiaco, episodio que marca el inicio de las imágenes cardiacas y de las nuevas tendencias y estrategias invasivas en el manejo y diagnóstico de las diferentes enfermedades cardiovasculares.

La tecnología se va depurando. A finales de los 40 y comienzos de los 50, Cournand, Ranges y Richards empezaron la utilización sistemática de la técnica de cateterismo de Forssmann, para el estudio in vivo de la función cardiaca y sus alteraciones, con el fin de confirmar el diagnóstico clínico y precisar las características fisiopatológicas de algunas cardiopatías. El cateterismo cardiaco no solo logró transformar la cardiología, sino que también hizo posible la realización de las primeras intervenciones de cirugía cardiaca y el nacimiento del intervencionismo radiológico. En 1958, Jones observó la nitidez de las imágenes obtenidas al explorar un paciente en el que el catéter se había desplazado accidentalmente hacia la arteria coronaria derecha, en el que inyectó 30 cm de medio de yodo, y aprovechando los avances tecnológicos en el campo de la radiología, como el intensificador de imágenes y la cineangiografía a alta velocidad, se da inicio al desarrollo de la angiografía selectiva coronaria (coronariografía). En 1964, Dotter y Judkins perfeccionan la técnica, y en 1974, Grüntzig realiza la primera aplicación clínica de la angioplastia coronaria transluminal percutánea, con lo que empieza el estudio de la causa de la arteriosclerosis.

A partir de este momento hay un intenso desarrollo de las intervenciones cardiacas sin cirugía; en1987 se implanta el primer stent coronario para mantener abiertas las arterias dilatadas, mediante una fina malla metálica, y a finales de los 90 aparecen los stent medicados.

Inicialmente se utilizaban placas seriadas, con xerógrafos que producían hasta seis placas por segundo. Más tarde se pudieron visualizar las lesiones con películas con cine de ocho milímetros, después de 16 y posteriormente de 35. En los años 90 surgen nuevas tecnologías de registro magnético e informatización de imágenes, que dan lugar a los procedimientos de sustracción digital con mejor calidad de definición. En la actualidad las imágenes son completamente digitalizadas en formato DICOM, se pueden grabar en un CD y visualizar en un computador personal.El CD no se deteriora y es fácil de llevar. Estos estudios son del paciente y nosotros se los entregamos. Además, es interesante que los pacientes de hoy se enteren de la información que nosotros les damos y miren las imágenes, porque esto les ayuda a tomar conciencia de su enfermedad y los motiva a buscar las soluciones que nosotros les proponemos, afirma Estrada.

La angiografía coronaria, o cateterismo cardiaco, permite la toma de imágenes del árbol coronario luego de la inyección de un medio de contraste directamente en las arterias coronarias, mediante un catéter introducido por la vena femoral. Se utiliza con indicaciones específicas, y su principal utilidad es la visualización del grado de estenosis coronaria cuando está presente.

Para Estrada, la tendencia del mundo y de la ciencia es hacer diagnósticos más precoces, a pesar de que no haya síntomas, de una manera más rápida y sin invasión del paciente. Dada la tendencia de los últimos años hacia el desarrollo de elementos diagnósticos más seguros para el paciente, los métodos no invasivos han tomado fuerza y los logros son impresionantes, dice el profesor Ricardo García-Mónaco, presidente del Colegio Interamericano de Radiología y jefe del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Entre ellos están la ecocardiografía-Doppler, la resonancia magnética (RM), la angiorresonancia magnética y la angiotomografía.

Ecocardiografía. Comenzó con el modo M, continuó con el eco 2D, 3D y 4D, y la posibilidad de realizar estudios de la hemodinamia en forma incruenta, Doppler continuo, pulsado y color, y la representación en forma tridimensional de fenómenos hemodinámicos, mecánicos y eléctricos.

La ecocardiografía de contraste, sumada a tecnologías como la segunda armónica, y a diferentes formas de emisión del ultrasonido (imágenes intermitentes, aceleración intermitente, gatillado doble y multigatillados, Power Doppler), permite hoy evaluar la microcirculación coronaria, y conocer parcialmente la fisiopatología de la circulación coronaria.

Entre sus limitaciones se encuentran su pequeño campo de visión, una ventana acústica variable, la inhabilidad de penetrar aire y hueso y la dificultad en delinear las estructuras vasculares extracardiacas en su totalidad.

Resonancia magnética. Con la RM se obtienen cortes multiplanares con un buen contraste de los tejidos blandos, sin utilizar radiación ionizante, ni requerir contraste yodado. La RM permite estudiar la anatomía del corazón y valorar de forma cualitativa y cuantitativa los parámetros de función cardiaca. Es útil para el estudio de las cardiopatías congénitas complejas, las enfermedades valvulares, las miocardiopatías y la enfermedad pericárdica. Con la administración de contraste intravenoso se puede conocer la viabilidad miocárdica en la cardiopatía isquémica. Además, con el desarrollo de secuencias rápidas y técnicas para suprimir artefactos de movimiento, la RM ha adquirido gradualmente mayor importancia.

La angiorresonancia magnética, es una tecnología no invasiva, sin radiaciones ionizantes, con un contraste excelente de las partes blandas. Sin aplicación de contraste, permite ver arterias de calibre muy pequeño, pero tiene el inconveniente de los artefactos producidos por el movimiento. El desarrollo de las imágenes en tiempo real interactivo y 3D refuerza su uso clínico en exploraciones cardíacas. Las secuencias de angiorresonancia volumétricas, con gadolinio como medio de contraste permiten hacer estudios dinámicos multifásicos y valorar arterias y venas. Otras técnicas son la resonancia de perfusión y de ventilación, utilizando gases nobles, como el xenón, el helio o el oxígeno molecular. Estas nuevas técnicas en imagen ultrarrápida y tiempo real reducen el tiempo de examen, brindan mayor comodidad al paciente y una alta calidad de imagen.

Tomografía computarizada. La reciente llegada de la TC con multidetectores de 64 canales (TC-64) a Argentina, Colombia, Chile, México, Venezuela y Brasil, abre las puertas a una nueva era, no solo para el diagnóstico temprano de la enfermedad coronaria, sino para su clasificación, predicción de riesgo de eventos coronarios agudos y manejo más temprano.

Los primeros tomógrafos permitían hacer exámenes de cerebro y hacían un corte cada hora. A diferencia del cerebro, el corazón es un órgano en movimiento permanente, y si las imágenes no son muy rápidas no se puede tener una buena resolución. Hoy se pueden hacer mediciones de las arterias coronarias y las cavidades cardíacas por medio de la angiocoronariografía con multidetector, que hace que el cateterismo sea más seguro y los catéteres y los medios de contraste produzcan menos efectos colaterales, agrega Estrada.

Los tomógrafos con multidetectores y hasta 64 canales tienen unas velocidades de corte y manejo muy rápidas. Con la TC-64 se puede hacer un estudio de las arterias coronarias entre 5 y 10 segundos. La TC de 256 canales permitirá, muy seguramente, hacer un estudio en tres segundos. La velocidad de los cortes permite mejor resolución, mejor diagnóstico y mejor capacidad.

Para prevenir la nefropatía por contraste, se debe evaluar primero la función renal, por la medición de los niveles de creatinina sérica, antes de suministrar un medio de contraste. Si están altos, se debe preparar el paciente para evitar que los medios de contraste tengan un mayor impacto y puedan deteriorar más esa función renal.

Esta tecnología ofrece la posibilidad de evaluar completamente las arterias coronarias de una manera rápida y segura, y con resultados muy confiables. Posee la potencia y la velocidad necesarias para realizar un estudio lo suficientemente sensible y específico en un órgano móvil como es el corazón, emplea una media de solo cinco latidos cardiacos y siete a nueve segundos de apnea para adquirir la información necesaria, para realizar la reconstrucción del árbol coronario y de esta manera evaluar su anatomía y sus alteraciones, realizando un análisis angiográfico no invasivo y detectando aun las placas no calcificadas existentes, afirma el doctor Juan Camilo Aldana, del Servicio de Radiología de la Fundación Clínica Abood Shaio en Bogotá, Colombia.

Existe una buena correlación entre un resultado negativo de la TC-64 y los estudios de perfusión miocárdica. Sin embargo, aun en la ausencia de isquemia miocárdica, el conocimiento temprano de la presencia de aterosclerosis coronaria es importante, para el manejo oportuno del paciente y prevenir la progresión de la enfermedad, y es un factor determinante para disminuir la mortalidad por patología coronaria.

Score de calcificación
Con respecto a la enfermedad aterosclerótica, responsable de la fisiopatología de la enfermedad coronaria y constituyente de una de las principales causas de mortalidad en la población, la búsqueda de métodos para su detección temprana va cada día más lejos.

Con los rayos X convencionales y la fluoroscopia se reconoció el calcio como un marcador de enfermedad. En hallazgos de autopsia se determinó que la placa aterosclerótica estaba correlacionada con la presencia de calcio, y que si este estaba en las arterias coronarias, indicaba que el paciente tenía aterosclerosis.

Los métodos existentes para la detección de enfermedad aterosclerótica en las arterias coronarias, como la coronariografía convencional con inyección selectiva de contraste intracoronario, combinados con otras técnicas, como la ecocardiografía intracoronaria, el Doppler o las guías de presión, eran invasivos, lo que se traduce en mayor tiempo invertido, mayores costos para la institución y un riesgo adicional para el paciente ante la posibilidad de presentarse complicaciones.

Se continúo la búsqueda de técnicas de imágenes que pudieran detectar la presencia de placa ateromatosa antes de que existiera obstrucción del flujo. La TC con haz de electrones fue la primera técnica que permitió la cuantificación del calcio en las arterias coronarias, y más tarde surgió la TC multicorte o multidetector, como método de exploración más rápido y no invasivo.

El score de calcificación coronaria por TC es un método que se utiliza para visualizar la presencia de calcificaciones en las arterias coronarias. Es muy útil para pacientes asintomáticos de riesgo intermedio, quienes usualmente no son detectados por las escalas clínicas. Los pacientes más beneficiados con este método son los diabéticos, quienes presentan cuatro veces más incidencia de enfermedad coronaria que la población general y en quienes gran porcentaje de los eventos coronarios son clínicamente silenciosos.

A pesar de la gran utilidad de la detección de calcificaciones coronarias, como predictora de eventos coronarios, se ha comprobado que existen casos de estenosis coronarias sin la presencia de calcificaciones; es más, estudios recientes han demostrado que la presencia de calcificación en una placa aterosclerótica habla de estabilidad de la misma, y se propone que las placas no calcificadas son las más vulnerables a causar un evento coronario agudo, lo cual hace aún más necesaria su pronta detección.

Capacitación
El éxito de las nuevas tecnologías depende de que los técnicos, los radiólogos y hasta los cardiólogos conozcan el equipo, su funcionamiento, y la tecnología misma. Y lo más importante, el proceso de análisis en la reconstrucción de las imágenes. Aunque el equipo toma el examen automáticamente, el especialista debe hacer el análisis de cada una de las imágenes, y la lectura del estudio de cada paciente puede durar hasta dos o tres horas.

A medida que las tecnologías permiten el diagnóstico precoz de enfermedades, como la enfermedad coronaria, se deben dirigir los esfuerzos a educar a la comunidad en general, para que conozca los síntomas de la enfermedad y consulte prontamente para hacer un tratamiento oportuno; a educar a nuestras autoridades de salud, para que doten con los elementos básicos los puestos de salud; a la comunidad médica, para que ante un infarto del miocardio, con tres o cuatro preguntas que le hagan al paciente acerca de sus síntomas y la lectura del electrocardiograma, puedan tomar decisiones terapéuticas farmacéuticas, que son vitales.

Conclusiones
Las tendencias de las imágenes médicas en cardiología, en América Latina, no son diferentes a aquellas a nivel mundial: prevención, desarrollo de elementos diagnósticos más seguros para el paciente y procedimientos menos invasivos.

La tendencia moderna de la medicina hacia la prevención y a procedimientos menos invasivos, llega hasta la más alta tecnología diagnóstica y terapéutica, lo cual hace posible la detección temprana de lesiones que predisponen a eventos coronarios, aun antes de que causen síntomas en el paciente, y la modificación del curso de una enfermedad sin cura, que causa miles de muertes por año, afirma García-Mónaco.