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Abril de 2009 Página 2 de 3

Hopotermia Terapéutica después de un paro cardíaco ¿Cómo asegurar una amplia implementación?

Eldar Søreide, MD

También se han reportado cifras basadas en la población para los sobrevivientes comatosos de paro cardíaco fuera del hospital sometidos a HT en Noruega [14]. Sin embargo, a diferencia de Finlandia, en este país se aceptó pronto enfriar a todos los sobrevivientes comatosos de paro cardíaco fuera del hospital, independientemente de su ritmo inicial [15]. Aunque la incidencia y el retorno de la circulación espontánea varía entre los sistemas [16], las cifras finlandesas y noruegas indican una necesidad general de enfriar a los sobrevivientes de paro cardíaco fuera del hospital para cerca de 12-15/100 000 habitantes/año [13, 14]. Un estudio reciente de la base de datos de una UCI de alta calidad en el Reino Unido [17] mostró que los pacientes post-reanimación constituyen el 14% de todas las admisiones de la comunidad a las UCI. Así, un cambio en la práctica clínica, con una mejoría asociada del resultado, afectará a un grupo grande de pacientes de las UCI.

Una forma de superar las barreras para la implementación de la HT puede ser estudiando qué tan bien las terapias documentadas se implementan y funcionan adecuadamente en el "mundo real" [18]. La principal meta de estos estudios de implementación es ver en qué medida se pueden integrar las nuevas terapias en la práctica diaria, y en segundo lugar, cómo influyen en el proceso de cuidados y en el resultado. Finalmente, es muy importante y necesario documentar que la nueva terapia no resulte en más complicaciones o tenga efectos colaterales imprevistos. Recientemente se han publicado varios de estos estudios sobre HT en sobrevivientes comatosos de paro cardíaco fuera del hospital [14, 19-23], los cuales están resumidos en la tabla 1.

Estos estudios revelan que, al compararlo con los controles históricos, el uso de la HT se asocia con un efecto beneficioso igual al demostrado en los estudios de eficacia anteriores (EAC) [4, 5]. El porcentaje de pacientes con buen resultado mejora en forma marcada, y es cercano al 60 % en la mayoría de los estudios (tabla 1). Es importante que el número de complicaciones graves no aumentó [14,19-23].

La falta de equipos de enfriamiento o de fondos para comprarlos se ha mencionado como un obstáculo para la implementación de la HT [9, 11]. Sin embargo, en los estudios iniciales se aplicaron métodos de enfriamiento externo simples, auque no muy efectivos [4, 5]. Eso también sucedió en algunos estudios observacionales recientes (tabla 1). Por lo tanto, no es necesario empezar con métodos disponibles en el comercio y más costosos. Varios estudios han demostrado que la infusión intravenosa rápida de fluidos helados, combinada o no con paquetes de hielo externos, es una forma simple y eficaz para "arrancar" el proceso de enfriamiento [24], pero que esto solo no es factible para el mantenimiento y el control estable del proceso de enfriamiento [25]. Dos publicaciones recientes han generado inquietudes acerca de un sobreenfriamiento cuando se aplican estos métodos simples [26, 27]. Hoy hay disponibles varios dispositivos, internos y externos [28-30]. Cada institución debe elegir un método (o combinación de métodos) que se adapte a su infraestructura y logística. Al comparar cómo fueron evaluados los diferentes métodos de enfriamiento por las enfermeras de la UCI, Vaga et al. [31] encontraron que todos ellos tenían sus fortalezas y debilidades. Para optimizar el enfriamiento continuo y minimizar el trabajo asociado de las enfermeras, las alternativas comerciales parecen atractivas [25, 28, 29], pero no son absolutamente necesarias.

Razones genéricas para la falta de implementación
Las guías clínicas basadas en la evidencia se han convertido en una parte importante de la medicina moderna, también para la reanimación y los cuidados post-reanimación [8]. Sin embargo, la producción de guías no asegura su implementación en la práctica diaria [32]. Es obvio que los promotores de las guías le han prestado muy poca atención a este hecho.

Existen numerosos tipos de barreras para cambiar la práctica clínica (tabla 2). Grol et al. [33-35] y otros autores [18, 36, 37] han suministrado excelentes consejos, con bases científicas sobre la forma de superar dichas barreras. Básicamente, existen dos enfoques diferentes para cambiar la práctica clínica, los cuales se centran en procesos internos y externos, respectivamente. Grol et al. [33-35] sugieren un proceso cíclico, gradual, para cambiar la práctica clínica, haciendo primero una propuesta de cambio (p. ej., enfriar a todos los pacientes comatosos post-reanimación en la UCI), identificar los obstáculos para el cambio, vincular las intervenciones a los obstáculos, desarrollar un plan de cambio y evaluar el progreso y el impacto sobre el resultado. Es importante recordar que las barreras pueden ocurrir tanto a nivel individual, como del equipo y organizacional. Además, que cada etapa del proceso de cambio (p. ej., difusión, adopción, implementación y continuación de la nueva guía/protocolo para el enfriamiento de pacientes en la UCI) puede tener diferentes barreras, que requieren estrategias diferentes. A menudo se necesita una combinación de estrategias.

Acerca del autor

Eldar Søreide, MD

Departamento de Anestesia y Cuidado Intensivo, Hospital Universitario Stavanger, Stavanger, Noruega.
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