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Abril de 2009 Página 1 de 3

Hopotermia Terapéutica después de un paro cardíaco ¿Cómo asegurar una amplia implementación?

Eldar Søreide, MD

A pesar de su gran beneficio clínico, la hipotermia terapéutica (HT) en sobrevivientes de un paro cardíaco no ha sido llevada a la práctica en muchos países.

Introducción
El uso exitoso de la hipotermia terapéutica (HT) después de un paro cardíaco fue reportado por primera vez en 1959, por Benson et al., después de enfriar a doce pacientes [1]. La HT fue recomendada como parte importante de los cuidados post-reanimación por el fallecido Peter Safar, ya a comienzos de los años sesenta [2]. Los efectos neuroprotectores de la HT han sido documentados a través de varios caminos diferentes, en una gran cantidad de artículos experimentales [3].

Sin embargo, tardó hasta el 2002 para que dos estudios aleatorizados, controlados (EAC) [4, 5], documentaran una mejoría significativa en la supervivencia intacta neurológicamente con la HT, comparada con la normotermia, en los sobrevivientes comatosos de un paro cardíaco fuera del hospital, con fibrilación ventricular inicial. El número necesario para tratar (NNT), con el fin de conseguir un sobreviviente adicional con un resultado favorable, fue tan solo de seis, lo cual es un NNT bajo sin precedentes, comparado con el de otras intervenciones en cuidados intensivos (UCI) [6]. Posteriormente, en el 2003, el Comité Internacional de Enlace sobre la Reanimación (ILCOR) recomendó que todos los pacientes adultos comatosos con circulación espontánea después de un paro cardíaco fuera del hospital, con fibrilación ventricular inicial, deben ser enfriados a 32-34 °C durante 12-24 horas [7]. El ILCOR afirmó, además, que "para cualquier otro ritmo, o paro cardíaco en el hospital, este enfriamiento también puede ser beneficioso". Una recomendación similar fue presentada más adelante, en la revisión de las Guías Internacionales de Reanimación Cardiopulmonar del 2005 [8]. A pesar de todo esto, en la mayor parte del mundo la HT no ha llegado a ser un estándar de cuidados [9-11].

En esta revisión presentamos estudios publicados recientemente, relacionados con el uso de la HT en pacientes post-reanimación, y nos enfocamos en cómo se puede utilizar la información general sobre la práctica clínica cambiante, para asegurar una implementación más amplia de esta importante terapia, que salva vidas.

Implementación y utilización de la HT en la actualidad
A pesar de la documentación científica convincente y la carencia de alternativas terapéuticas, cuatro estudios recientes en el Reino Unido, EE. UU., Alemania e Italia [9-12] han documentado que el uso de la HT continúa siendo sorprendentemente bajo. En estos países, la HT después del paro cardíaco fuera del hospital fue utilizada solamente 15 a 28% por los médicos que llenaron las encuestas [9-12]. Ellos presentaron diversas razones para esta subutilización o falta de implementación.

En el Reino Unido, las principales razones para no enfriar a los pacientes fueron cuestiones logísticas o de recursos, o la falta de evidencia o de consenso, percibida dentro de los equipos individuales de las UCI [9]. El 24% de los que respondieron no tenían conocimiento de la evidencia documentada. Además, el 51% no dieron ninguna razón para no tratar a los pacientes con HT.

En EE. UU., las principales respuestas para no usar la HT fueron falta de evidencia científica, que el enfriamiento era demasiado difícil técnicamente, y que la HT aún no se consideraba parte de las Guías de Soporte Vital Avanzado [10].

En Alemania, la utilización estuvo vinculada a factores tales como el tamaño de los hospitales (más frecuente en los hospitales universitarios y afiliados con disponibilidad de 24 horas para realizar intervenciones coronarias percutáneas), el tamaño de la UCI (más frecuente en las UCI más grandes) y la especialidad de los miembros del equipo de la UCI (más frecuente entre los internistas que los anestesiólogos) [11]. Más aún, la encuesta documentó una preocupación general por tratar pacientes diferentes a los que manifestaron paro cardíaco fuera del hospital con fibrilación ventricular inicial, especialmente aquellos con actividad eléctrica sin pulso inicial, asistolia, o los que se encuentran en choque cardiogénico.

En Italia, 45% de los que respondieron sentían que no tenían suficientes datos/experiencia para utilizar la HT, y 19% simplemente dijeron que nunca habían pensado en ella [12]. Por otra parte, un informe reciente de Finlandia [13] documentó un índice de implementación mucho más alto. Los centros finlandeses participaron en el ensayo original sobre hipotermia después de un paro cardíaco (HACA, por su sigla en inglés: Hypothermia After Cardiac Arrest) [5]. Por lo tanto, las UCI y los médicos de Finlandia estuvieron involucrados en el tratamiento con HT en una etapa temprana. Así, no es una sorpresa que 19 de 20 UCI finlandesas que trataron a dichos pacientes en el 2005 utilizaron la HT [13].

Acerca del autor

Eldar Søreide, MD

Departamento de Anestesia y Cuidado Intensivo, Hospital Universitario Stavanger, Stavanger, Noruega.
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