Grandes conquistas de la fisiatría en Brasil

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La División de Medicina de la Rehabilitación (DMR) del Hospital de Clínicas (HC) de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FMUSP), en Brasil, conmemora este año treinta años de funcionamiento, en los que ha tenido grandes conquistas, dice la profesora Linamara Rizzo Battistella, médica fisiatra, directora-ejecutiva de la DMR HC FMUSP, en una entrevista exclusiva realizada por El Hospital en junio de 2005. Por ejemplo, el cubrimiento total por parte del Estado para toda la rehabilitación, sin distinción de ayudas técnicas, prótesis o medicación; el suministro de la totalidad de los factores de coagulación requeridos para el tratamiento de la hemofilia, y gracias a que los pacientes y la familia han recibido educación sobre qué hacer ante la presencia de dolor o hemorragia, además de atención y tratamiento oportuno, logramos una notable mejoría en su calidad de vida. Esto también ha dado a los médicos la posibilidad de trabajar con gran calidad, afirma la doctora Rizzo.

La DMR la compone un equipo profesional de expertos en áreas específicas de la rehabilitación, que incluyen fisiatría, psicología, enfermería, trabajo social, terapia física, ocupacional y de lenguaje, orientación profesional, técnicas deportivas, nutrición, fonoaudiología, odontología, y consultores de hematología, cardiología, urología, reumatología, gerontología, oncología y ortopedia. Cuenta con una infraestructura completa y los más modernos recursos tecnológicos.

Se creó con el fin de realizar un programa integral de rehabilitación médica y valorización física y social; con la misión de servir a la persona portadora de deficiencia física (PPDF), temporal o definitiva, leve a severa, necesitados de recibir atención de rehabilitación, y de desarrollar su potencial físico, psicológico, social, profesional y educacional; con la visión de ser un centro de referencia en rehabilitación, participar en el desarrollo de políticas públicas para la promoción de la inclusión social de PPDF. Sus valores: ética, humanismo, responsabilidad social, pluralismo y compromiso institucional se aplican en cada una de las actividades que realiza.

La división se inauguró en 1975, con el nombre de División de Rehabilitación Profesional de Vergueiro (DRPV), y en 1994 recibió el nombre actual. Desde su incio elaboró los manuales de organización de servicios, en los que involucra las áreas administrativas y sociales, además de las de psicología, fisioterapia, terapia ocupacional y enfermería, y firmó un convenio con el estado para estimular la rehabilitación profesional.

Para ser pionero se requiere estar actualizado, afirma la profesora Rizzo. Desde 1977, las terapias acuáticas están integradas al proceso terapéutico, y la DMR modernizó su piscina y fue el primer hospital público que se ajustó a las normas internacionales para PPDF, prestando, más que un servicio, un programa multidisciplinario de atención.

La DMR inició la asistencia domiciliaria a la PPDF, con el objetivo de adecuar el ambiente domiciliario a las limitaciones y potencialidades del deficiente físico, eliminar barreras arquitectónicas y promover las adaptaciones necesarias para su comodidad, seguridad y movilidad. Avaló y promovió la mejoría de las condiciones de independencia funcional del paciente, orientándolo en los ejercicios físicos, cuidados con la salud y actividades en el domicilio. Logró que la Mercedes Benz equipara un ómnibus con un elevador para permitir el acceso de silla de ruedas. Entrenó al personal público en el recibimiento de PPDF en los trenes y estaciones de metro. Desarrolló un movimiento para la integración de PPDF, el cual se constituyó en 1996 en el Consejo Estatal para Asuntos de la Persona Portadora de Deficiencia.

Según un estudio de la Organización de las Naciones Unidas, la población brasilera envejece más rápidamente y las condiciones socioeconómicas son desfavorables en la última década. Es necesario crear oportunidades para revertir esto. Por ello, la DMR creó el programa multiprofesional de atención para la tercera edad, a fin de promover una mejoria en la calidad de vida y la inclusión social. Estudios realizados en la DMR muestran que el programa proporciona una mejoría de la capacidad física, psicológica y social del anciano. El vigor físico de estas personas aumentó, en relación con los parientes y amigos cercanos, y ellos encontraron un motivo más para cuidar su salud, comenta la profesora Rizzo.

De 1988 a 1990 realizó diversas actividades. Dictó el primer curso para utilización de técnicas de estimulación eléctrica funcional (FES) en Brasil. Comenzó a atender pacientes particulares y de convenios. Participó con la Secretaría de Salud de Gobierno de São Paulo en el proyecto pionero de elaboración de la nueva legislación sobre fisioterapia, medicina deportiva y rehabilitación. Implementó el proyecto asistencial para las personas de la tercera edad, y metodologías de orientación profesional para deficientes físicos y sensoriales. Además, participó en el proyecto de integrar la medicina de la rehabilitación en la formación del médico general. En 1990 se redactó el reglamento interno para la normatización de las actividades en la DMR HC FMUSP, y adquirió el primer equipo de resistencia isocinética - Sistema Cybex.

Durante los años 90 alcanzó importantes logros. Implementó líneas de investigación para postgrado, en el campo de rehabilitación de portadores de deficiencia del aparato locomotor, en colaboración con la Clínica de Reumatologia del HC FMUSP. Coordinó e implementó la metodología de educación y concientización sobre hemofilia HIV/AIDS, dentro de los parámetros de la OMS y de la Federación Mundial de Hemofilia. Desarrolló la metodología para el equipamiento FES en Brasil y asistió en la investigación sobre el diagnóstico, con potenciales evocados en conjunto con la Escuela de Ingeniería Biomédica

Además de los programas terapéuticos para personas con grandes o pequeñas incapacidades, la DMR también promueve la inclusión social con el deporte adaptado. El deporte es fundamental en el PPDF, para el mantenimiento de su condición física y la ampliación de los arcos funcionales, comenta la profesora Rizzo. Por ello, surgió la Asociación para la Educación, el Deporte, la Cultura y la Profesionalización de la DMR HC (AEDRECH), centrada en el desarrollo del deporte adaptado a PPDF y su inclusión social, al cual pertenece el primer equipo de basquetbol en silla de ruedas vinculado a un hospital universitario, que ha obtenido victorias en los campeonatos paulistas, brasileros, regionales y también internacionales. En reconocimiento por el trabajo realizado, dos atletas de AEDRECH fueron seleccionados para participar en las Paraolimpiadas de Atenas.

Inició los cursos de formación y entrenamiento en hemofilia/HIV/AIDS para multiplicadores de conocimiento en todo el Brasil y el programa multidisciplinario, que incluyó el acondicionamiento físico supervisado para los portadores de fibromialgia. Promovió el primer evento científico para discutir el concepto de bioética.

La DMR empezó el proyecto de unidad de deporte de la estación especial de Lapa, financiado por Amoway de Brasil, y recibió el premio ECCO de la Cámara Americana de Comercio, como una iniciativa pionera en el campo de la rehabilitación, que involucra órganos públicos y empresas privadas.

Concretó el programa de multiplicadores de conocimiento en el área de rehabilitación, y editó el manual del cuidador. Instaló el laboratorio de ingeniería de rehabilitación y lideró el proyecto de asistencia domiciliaria y entrenamiento de cuidadores formales e informales, que hoy es un programa continuo que ha formado a más de dos mil personas y ha demostrado que la convivencia y supervivencia de la PPDF y sus familiares se torna de mejor calidad. Inició un programa de prevención y orientación ergonómica de las alteraciones posturales y dolores osteomusculares causados por posturas inadecuadas en el ambiente de trabajo.

En 1998 inició la primera red de información de las actividades sobre deficiencia, en conjunto con UNICEF y otras entidades. Colaboró en la implementación de la realización de actividades físicas en el ambiente de trabajo para los funcionarios estatales. Además, participó en la validación e implementación del sistema de análisis funcional del paciente hemipléjico, como parte de las políticas públicas.

Participó en el proyecto Integrare, la mayor exposición de productos y servicios del área de deficiencia, que recibió 28.000 visitantes en 1998. Inició los protocolos de ergometría en silla de ruedas y acondicionamiento cardiovascular supervisado para lesiones medulares; el de ergometría y protocolo de acondicionamiento cardiovascular supervisado para hemiplejía; la prescripción del tratamiento basado en variaciones ergoespirométricas; el acondicionamiento físico para ancianos, prescrito a partir de variaciones de ergoespirometría; la ergoespirometría en el individuo que utiliza suspensor con el objetivo de orientar una fisioterapia para entrenamiento de marcha, y patrocinó el protocolo de evaluación de marcha en pacientes portadores de incapacidades motoras.

Desarrolló el modelo de información para incapacidades basado en el Sistema HIS-DIS, de la Fundación Nacional de Salud.

Un modelo de evaluación sobre la medida de independencia funcional, desarrollado en diez centros universitarios, entra en ejecución por el registro de información de la DMR.

En el año 2000, la DMR mudó al Sistema Único de Salud (SUS) y participó en la reestructuración de la legislación de servicios de atención en rehabilitación por el SUS; la implementación del protocolo del SUS/Ministerio de Salud, para tratamiento de la espasticidad con toxina botulínica y bloqueadores químicos. Además, participó en un proyecto de turismo accesible en asocio con la agencia de ecoturismo Freeway. Ese mismo año participó en la creación de la primera red nacional de información sobre deficiencias y un modelo de integración virtual, que posibilita la accesibilidad de las PPDF. El proyecto está disponible para deficientes visuales y motores y les facilita la navegación por Internet.

Validó el instrumento de medida de independencia (Functional Independence Measure), como metodología única en el territorio nacional, e implementó la prestación de servicios de rehabilitación en el nivel cuaternario y de alta complejidad en Campo Limpo, con asocio del HC, la Fundación de la Facultad de Medicina y la Secretaría de Salud del Estado de São Paulo. Esta unidad atiende diariamente 300 PPDF y cuenta con un equipo de 80 colaboradores.

En 2001 firmó un convenio con las Secretarías de Salud y Cultura, para proporcionar actividades socio-culturales a la población de Campo Limpo, y el año siguiente comenzó a utilizar la podobarometria computarizada en hemofílicos, un examen que analiza las características de marcha, para la prescripción de órtesis y prótesis en pacientes hemofílicos, con el que ha logrado disminuir significativamente las hemorragias intraarticulares, afirma la profesora Rizzo.

Firmó un protocolo de intención para el desarrollo del programa de prótesis a personas (adultos y niños) víctimas de amputación de miembros inferiores y superiores, atendidas en la Estación Especial de Lapa, en asocio con la Secretaría de Salud del Estado de São Paulo, y participó en la campaña de suministro de órtesis, prótesis y medios auxiliares de locomoción (sillas de ruedas, andadores y muletas). Integró una Comisión Técnica Provisora de Revisión de los conceptos, a fin de promover la caracterización de las deficiencias.

En conjunto con la disciplina de telemedicina de la Facultad de Medicina de USP, creó el núcleo de rehabilitación para asistencia a distancia de la PPDF, con el objetivo de proporcionar recursos de teleasistencia y entrenamiento por Internet, y en el 2003 logró implementar el proyecto de Telemedicina/Telefisiatría.

Participó en el Proyecto Multicéntrico Iberoamericano de Calidad de Vida en Hemofilia, con la Universidad Autónoma de Madrid y el Centro de Estudios de América Latina, apoyado por el Banco Santander Central Hispano.

En el 2003 se hizo responsable por la implementación del proceso de validación de los dominios seleccionados de la Clasificación Internacional de Funcionalidad (CIF) en Brasil y su validación para el idioma portugués, como parte de un Proyecto de la Universidad de Munique, en colaboración con la OMS.

En el 2004, la DMR, en asocio con la Fundación Paulo Hechoza, participó en las pruebas de un mouse ocular, con el objetivo de facilitar el acceso al computador por personas tetrapléjicas, cuya única forma de control posible del computador es a través de la movilización de la musculatura ocular. Participó en la creación del centro de apoyo operacional de la promoción de justicia para asuntos de la PPDF. Inició las pruebas y evaluaciones cuantitativas por medio de electroneuromiografía de superficie del producto creado por Itautec-Philco, que avala el grado de reclutamiento muscular en los miembros superiores durante el uso del aparato, en comparación con un mouse convencional.

En investigaciones científicas, ha desarrollado estudios en las áreas músculo-esquelética y de fisiopatología del movimiento, con certificados del Consejo Nacional de Investigación y Desarrollo Cualificado (CNPq).

En abril del 2005 la Sociedad Internacional de Medicina Física y de Rehabilitación (ISPRM), presidida en la actualidad por la profesora Rizzo, en conjunto con el DMR HC FMUSP, organizó el Primer Congreso Mundial de Medicina Física y de Rehabilitación realizado en América Latina, el Tercer Congreso Mundial de la ISPRM, que contó con la asistencia de 3000 profesionales de la salud. La realización de este tipo de eventos nos permite estar de frente con nuevas técnicas para estimular la investigación y la evolución de la medicina, comenta la profesora Rizzo.

En la actualidad la DMR cuenta con dos unidades, la de Vila Mariana, que atiende 300 pacientes por día y realiza 1500 consultas por mes, y la de Jardín Umarizal. En sus laboratorios se producen cerca de 500 exámenes mensualmente, con evaluaciones en las áreas músculo-esquelética y de análisis del movimiento. Se está construyendo un nuevo centro de hidroterapia, que consta de una piscina terapéutica, área de fisioterapia y vestuarios, para atender cerca de 2000 pacientes por mes.

Papel actual de la fisiatría
En el pasado, toda la atención de la medicina y la asistencia estaba volcada a las enfermedades infecciosas, y ahora el gran problema son las enfermedades crónico-degenerativas de diferente causa; por ello, la rehabilitación desempeña un papel cada vez más importante, comenta la profesora Rizzo.

En un abordaje multidisciplinario, el médico amplía las características del PPDF, principalmente desarrollando una región del cuerpo que no está afectada por la deficiencia. Es por eso que junto con el fisiatra trabajan especialistas en psicología, trabajo social, fisioterapia, terapia ocupacional, nutrición, cardiología, enfermería, odontología y profesionales en educación física.

El fisiatra debe ser el eje central de la actividad del equipo de rehabilitación y al mismo tiempo el coordinador del equipo clínico y administrativo, el organizador y regulador de las diferentes fases del proceso de evaluación, planificación y tratamiento: el supervisor de la evolución del paciente y el regulador de los cambios en las estrategias de manejo de las diferentes áreas. Así, el equipo de rehabilitación desarrolla un plan de cuidado coordinado e individualizado, en función no solo de las deficiencias, sino, sobre todo, de las capacidades preservadas en cada persona, con el fin de lograr el nivel máximo de independencia. La fisiatría no se restringe a una especialidad médica; es un trabajo integrado médico, social y vocacional de rehabilitación, y por eso la calidad de vida de los pacientes sometidos a tratamiento fisiátrico mejora significativamente.

La atención integral y multidisciplinaria en la rehabilitación de las PPDF requiere de un proceso continuo, orientado a limitar el daño y facilitar la recuperación funcional del individuo, a través de acciones diagnósticas y terapéuticas. A su vez, la rehabilitación contribuye a la reintegración de los pacientes a su entorno familiar, laboral y social. Su efectividad se puede medir en el paciente a través de la prevención de secuelas irreversibles, la recuperación de la funcionalidad y la mejor calidad de vida. En la institución, la mejora en la calidad de los servicios se refleja en una mejor relación costo-beneficio, por la disminución del número de días de incapacidad laboral, del costo promedio por concepto de incapacidades y atención.

Conclusión
La globalización permitió la homologación del conocimiento en la fisiatría, dice la profesora Rizzo. Hoy la especialidad es reconocida en América y está muy bien conformada en el cono sur, especialmente en Argentina y Uruguay. En Brasil, la fisiatría es reconocida como especialidad médica desde 1954.

En treinta años, fueron innumerables las conquistas de la DMR, pero continuamos con el estudio y la investigación para apoyar la iniciativa personal de cada paciente de buscar una mejor calidad de vida, concluye la profesora Rizzo.

El Hospital agradece la colaboración de la profesora Rizzo.

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