Fronteras y desafíos en la colonoscopia actual

Es innegable la importancia de la colonoscopia en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del colon, desde su aparición y perfeccionamiento por el doctor Hiromi Sinsya a finales de la década de los años sesenta, hasta llegar hoy a la endomicroscopia, con capacidad de poder definir histología in vivo de las lesiones polipoideas.

La importancia de la colonoscopia se confirmó en los inicios de la década de los noventa con el estudio nacional del pólipo en los Estados Unidos, donde se concluyó que la extirpación de estas lesiones polipoideas disminuía en forma notoria la aparición del cáncer de colon y recto, y la morbimortalidad asociada entre el 76% y 53% respectivamente. (1)

Posteriormente se han desarrollado grandes avances en la magnificación óptica de los instrumentos, que permiten incluso llegar a 200 x, y con la aplicación de colorantes como el índigo carmín (cromoendoscopia) es posible, en tiempo real, ir más allá de la sola visualización macroscópica de las lesiones. Es así como el doctor S. Kudo propuso que mediante el sistema de lentes de magnificación óptica se podía ver la forma de la apertura de las criptas patrón glandular y/o Pitt Pattern, pudiendo predecir la histología de las lesiones polipoideas y diferenciarlas entre neoplásicas y no neoplásicas o entre adenomatosas e hiperplásicas. (2)

Igualmente, la forma como se aplica la distribución de la luz sobre las lesiones a nivel capilar ha permitido el avance de nuevas tecnologías con NBI (Narrow Band Image, por su sigla en inglés) y FICE (Fujinon Intelligent Chromoendoscopy, por su sigla en inglés), que pueden obtener los mismos resultados, acercándose a la magnificación óptica mencionada. Existen estudios recientes de endomicroscopia en proceso que permiten histología in vivo. (3)

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Ángulo de visión de 330 grados con dos cámaras adicionales que permiten mejorar el rendimiento en la tasa de detección en 30% o más.

También se ha desarrollado tecnología en otros campos, como la amplitud de la imagen para mejorar la visualización (colonoscopia de 330 grados o con tercer ojo, que logra una mayor cobertura en  el área de examen, con posibilidad de mayor índice de tasa de detección de lesiones); el entrenamiento y desarrollo de tubos con mejor angulación y rigidez variable, así como accesorios e implementos terapéuticos (electrobisturí de última generación con técnicas avanzadas de polipectomía y disecciones de la mucosa en diferentes formas), inserción de stent para paliación de lesiones malignas, marcación de lesiones con tinta china para su remoción con laparoscopia, fabricación de elementos de control de sangrado y perforación y dilatación de lesiones estenóticas mediante balones hidroneumáticos, son grandes ayudas para el manejo de diversas enfermedades del colon.

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Microscopia confocal o histología en tiempo real. Esta técnica se encuentra en desarrollo y promete ser innovadora en la toma de decisiones.

A pesar de todos los avances tecnológicos con que cuenta hoy en día la colonoscopia, es importante señalar que es un examen operador dependiente y por lo tanto hay que enfatizar en los estándares de calidad del procedimiento. Por esa razón se han creado en los Estados Unidos y Europa diferentes asociaciones con el ánimo de analizar e impulsar unos parámetros básicos de calidad para este procedimiento.

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El tercer ojo o retroscopio: Estudios multicéntricos de hasta 349 pacientes reportan un aumento en la tasa de detección del 16% al 23%.

Pero ¿por qué medir calidad?

Los estudios realizados desde comienzos de la década pasada en Estados Unidos muestran la aplicación de 438.521 colonoscopias entre el 2004 y 2006, llevadas a cabo en 73 unidades de endoscopia, de las cuales 13,9% no reportan preparación, 14% no registran intubación cecal, 14,7% no indican adecuado manejo en resección de pólipos, y la detección de estos varía de 4% a 10%. (4) Esto ocasiona que aumenten los costos por pérdida de confiabilidad hasta en 22% y sobre todo existe un mayor riesgo de cáncer de intervalo entre una colonoscopia y otra de 0,3% al 0,9%. (5)

El año anterior se publicó un consenso de las principales asociaciones referentes en el tema: Asociación Americana de Endoscopia Gastrointestinal, Asociación Americana de Gastroenterología y el Colegio Americano de  Gastroenterología (AAEG, AAG, CAG), se analizó la evidencia existente y se redefinieron  parámetros básicos de calidad que se deben tener en cuenta en la realización de la colonoscopia. (6)

Dentro de estos se señalan parámetros antes, durante y posterior al examen. Antes del procedimiento se mencionan: indicación de la intervención, consentimiento informado, recomendaciones de seguimiento pospolipectomía, frecuencia en el seguimiento de los pacientes con enfermedad inflamatoria, reporte de la tasa de detección de adenoma (el cual se plantea como uno de los más importantes). Durante el procedimiento se refiere a los reportes en la preparación del colon, porcentaje de intubación cecal, tiempo en la extracción del equipo, realización de biopsias en estudio de diarrea crónica, manejo de polipectomías. Posterior al examen se refiere a las complicaciones de la intervención, como perforación y /o sangrado. (6)

En los parámetros se considera la tasa de detección de adenomas como uno de los hechos más relevantes e importantes en la calidad de las unidades de endoscopia (7), la cual se refiere, como su nombre lo indica, al porcentaje de adenomas encontrados en colonoscopia de tamizaje. (7) Estas tasas están directamente relacionadas con la aparición de cáncer de intervalo, que puede ser visto con tasas de detección menores al 20%, e incrementan hasta en 10% la posibilidad de este tipo de cáncer. (6, 8, 9)

Como se analizó, los avances tecnológicos y científicos están a la orden del día en todos los campos, y la colonoscopia no es ajena a ello, para fortuna de los pacientes, pero es igualmente importante tener en cuenta los parámetros de calidad para poder brindar confiabilidad a nuestros pacientes y disminuir costos a los sistemas de salud.

 

Artículo proveniente del suplemento Colombia de la edición impresa de Junio-Julio 2016 de El Hospital con el código EH0616COLON