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Diciembre de 2008 Página 1 de 2

Fractura de cadera en el paciente mayor

Una incidencia anual de 1,7 millones de casos, y una tasa de mortalidad de 14 a 36%, hacen de la fractura de cadera, un problema significativo a nivel global.

La fractura de cadera constituye un problema significativo a nivel global, con una incidencia anual aproximada de 1,7 millones de casos, y una tasa de mortalidad de 14 a 36%. En general, el promedio de edad de la población está aumentando, y se espera que esta cifra se triplique en los próximos 50 años. Las opciones quirúrgicas están ligadas a factores individuales del paciente y a la localización y grado de desplazamiento de la fractura [1]. Así, esta patología representa un desafío, en términos médicos y socioeconómicos, para encontrar una manera menos costosa y más efectiva para tratarla. A su vez, la búsqueda de medidas preventivas no debería olvidarse. El uso de bifosfonatos y protectores de cadera puede reducir el riesgo de fractura de esta articulación hasta en un 50%.

La clasificación propuesta por Colles, en fracturas desplazadas o no desplazadas (impactadas), parece ser en la actualidad la más útil. En pacientes menores de 70 años, sin comorbilidades, la tasa de inestabilidad secundaria a fracturas impactadas no llevadas a cirugía es apenas del 5%, mientras que en los mayores, con múltiples comorbilidades, puede llegar hasta el 80%, razón por la cual estos últimos se benefician del tratamiento quirúrgico primario [2].

Ziden y cols. encontraron cambios en la percepción sobre la relación con el cuerpo, con otras personas y en general en su situación de vida, en los pacientes ancianos inmediatamente después del egreso hospitalario luego de una fractura aguda de cadera. Entre estos cambios se destacan el aumento en la dependencia hacia otros y del hogar y la revaloración del tiempo de vida restante [3]. Sebastyen y cols. estudiaron la relación entre el retardo en el manejo quirúrgico y la mortalidad a 30 días, en 3.777 pacientes mayores de 60 años con fractura de cuello femoral, y encontraron un aumento significativo en la mortalidad cuando el manejo se realiza después de doce horas de ocurrido el evento [4, 13].

Opciones de tratamiento
Kakar y cols. preguntaron a un grupo de 422 ortopedistas respecto a los aspectos técnicos de la fijación interna y la artroplastia, para pacientes con fractura de cuello de fémur, y encontraron una pérdida de consenso, por falta de evidencia en aspectos como el tipo de anestesia (51% prefieren anestesia general), el abordaje quirúrgico (47% optan por la vía posterior) y la colocación de implantes unipolares (50%). Se halló mayor acuerdo en el uso de fijación con cemento (69%), la reparación de la cápsula articular (80%) y el no uso de drenaje postoperatorio (68%) [5].

Si bien la fijación interna es recomendable para el manejo de la mayoría de las fracturas no desplazadas de cuello de fémur, hay controversias sobre el tratamiento para las desplazadas. Las opciones incluyen reducción y fijación interna; hemiartroplastia unipolar o bipolar, y la artroplastia total de cadera. Healy e Iorio compararon el tratamiento con fijación interna (120 pacientes) y artroplastia (66 pacientes), en pacientes ancianos con fractura desplazada de cuello de fémur, y no encontraron diferencias en cuanto a la mortalidad y reintervención entre los dos grupos. No obstante, afirman que la artroplastia está asociada a una mayor independencia del paciente y a una mejor relación costo-efectividad [6].

En otro estudio, realizado por Gjertsen y cols., que incluyó 1569 pacientes mayores de 70 años con fracturas desplazadas, se encontró que después de cuatro meses, los llevados a hemiartroplastia estaban más satisfechos con el resultado de la cirugía y con mejor manejo del dolor, que los sometidos a fijación interna [7]. Finalmente, los miembros de la Asociación Americana de Cirujanos de Cadera y Rodilla manifestaron una preferencia por la hemiartroplastia, del 85%, en comparación con el reemplazo total a la hora de tratar este tipo de pacientes [8].

El tratamiento de elección para el manejo de las fracturas de cadera desplazadas, en pacientes menores de 65 años, es la reducción cerrada y la fijación interna, mientras que para los mayores de 80 años es el reemplazo articular protésico [8]. En ese sentido, Macaulay y cols., en un seguimiento a pacientes ancianos con fracturas desplazadas, encontraron que la artroplastia total reportó menores complicaciones por dolor, al cabo doce meses, que la hemiartroplastia [9]. Sin embargo, para ese amplio grupo de pacientes entre 65 y 80 años no hay una guía clara para elegir el tratamiento óptimo, aunque existe cierta tendencia para que esta se base en la edad del paciente, el nivel de ASA y de actividad, el hábitat, etc. [10, 11].

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