Factores pronósticos de la ventilación mecánica

La ventilación mecánica (VM) es un recurso terapéutico de soporte vital que ha contribuido a mejorar la calidad de vida de los pacientes en estado crítico, sobre todo aquellos que sufren insuficiencia respiratoria aguda. La VM actúa como soporte que mantiene al paciente mientras se corrige una lesión estructural o una alteración funcional [1]; para esto, el paciente está conectado a un ventilador a través de un tubo endotraqueal instalado en la vía aérea, preservando así características importantes como la oxigenación, la protección de las vías respiratorias, la reducción del consumo de oxígeno sistémico y la presión intracraneal [2]. La mejor comprensión de los procesos fisiopatológicos y los recientes avances tecnológicos que han mejorado los ventiladores mecánicos facilitan el tratamiento en este grupo de individuos.

En una revisión rápida de la producción científica hecha en la base de datos Scopus se encontró que en promedio se producen 150 artículos anuales en revistas de alto impacto académico, lo que permite comprender que existe una alta tendencia a publicar resultados de investigación en esta temática. Y es que no es de sorprender esto, ya que el aumento de las enfermedades no transmisibles (ENT) se ha convertido en un reto para el sector salud, principalmente por su condición de amenaza en el desarrollo social y económico de la población mundial. La Organización Mundial de la Salud (OMS), como máximo organismo en salud, reporta que 28 millones de personas mueren cada año a causa de las ENT en países en vía de desarrollo, cuatro millones atribuidas a enfermedades respiratorias [3]. Se prevé que para el año 2020 estas enfermedades eleven la cifra de fallecimientos a 73 %, y a 63 % la carga de morbilidad mundial.

Un análisis a las predicciones que publica la OMS muestra que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se encontraba en el año 2004 en el puesto 13 del top de las principales causas de morbilidad. El ente estima que para el año 2020 esta patología escale al puesto cinco, seguida de las cardiopatías isquémicas, los accidentes de tránsito y las enfermedades cerebrovasculares [4].

Con este panorama y considerando otros factores de impacto, tales como el creciente envejecimiento de la población, la probabilidad de generar mayores enfermedades respiratorias y por lo tanto el aumento de pacientes de edad en las UCI, generaría un aumento en la demanda de tecnología en ventilación, convirtiéndose así en un actor fundamental y protagónico en la dinámica del mercado de la salud de la próxima década [5] y [6].

Los factores pronósticos en VM están muy ligados al avance tecnológico, puesto que la medición segura de los diferentes parámetros permitirá pronosticar el éxito del tratamiento que el paciente necesita. Por lo tanto, la innovación y los desarrollos (I+D) de diferentes disciplinas seguirán impactando al sector salud con nuevas propuestas y soluciones en VM, que sin lugar a dudas mejorarán la calidad en la prestación de servicios, y en consecuencia los centros de salud continuarán siendo un punto convergente de tecnologías sofisticadas y complejas.

Sin embargo, para Latinoamérica esta complejidad tecnológica trae consigo oportunidades y riesgos que vale la pena tener presentes y evaluarlos previamente a su incorporación. A continuación analizaremos las oportunidades que se generan en esta industria y los posibles riesgos que se deben controlar.

Oportunidades

Ventilación domiciliaria

Mejorar la calidad de vida del paciente, disminuir las complicaciones e infecciones que se generan por hospitalizaciones prolongadas y reducir costos, son las ventajas que ofrece la ventilación mecánica domiciliaria (VMD). Esta técnica se ha convertido en una opción terapéutica para el tratamiento exitoso de diferentes enfermedades tales como las torácicas restrictivas, la insuficiencia respiratoria secundaria, EPOC, pacientes con síndrome de hipoapnea y apnea obstructiva del sueño, entre otras. La teleasistencia y la hospitalización en casa son dos estrategias que han funcionado muy bien con la VMD demostrando ser más eficientes que la hospitalización convencional; por ejemplo, ha permitido retirar del ventilador a personas sin esperanza de lograr esa independencia [**]. En Colombia se estima un número de pacientes entre 2.400 y 6.000 que requieran VMD, lo cual genera un panorama amplio para su implementación, pues esto necesitará no solo los equipos médicos sino el entrenamiento al personal clínico.

Ventilación no invasiva

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se define como un soporte ventilatorio externo administrado sin necesidad de intubación, por lo tanto busca los mismos efectos que la ventilación mecánica invasiva (VMI). Esta técnica se ha convertido en un método de elección para tratar múltiples enfermedades, su utilización ha tenido un crecimiento exponencial en la terapia de la insuficiencia respiratoria aguda y crónica [7]. Se pronostica que los fabricantes ampliarán mucho más la oferta tecnológica en el sector salud para Latinoamérica, de hecho compañías como Smiths Medical, Philips Respironics, Inc., Maquet GmbH & Co. KG, Covidien PLC y Dräger Medical GmbH ya trabajan en ello. Por lo tanto, se estima un aumento considerable de VMNI en las instituciones de salud, siendo esto una oportunidad favorable para este mercado [4].

“La incorporación en los ventiladores de diferentes parámetros de liberación medidos de manera precisa y continua generan una expectativa interesante para las investigaciones en el tema y mejora el éxito en el proceso de desconexión de los pacientes. Compañías como Hamilton Medical (Suiza) han incorporado mediciones tales como la presión esofágica, el volumen de CO2 espirado, el producto tiempo presión, las mediciones de la mecánica respiratoria en todos los modos ventilatorios y sin requerimiento de pausas o maniobras especiales, lo que le ha permitido comercializar el primer modo ventilatorio de lazo cerrado completo (Intellivent ASV)”, afirma León Darío Jiménez, gerente comercial de Emco.

Riesgos por controlar

Aumento de pacientes con neumonía

La neumonía asociada a los ventiladores es la infección más común en las unidades de cuidado intensivo y lidera la mortalidad relacionada con infecciones, atribuida entre 30 y 50 %; de hecho, la frecuencia de casos mortales ha superado el 70% en algunos casos [7] (Villamil, Vargas y Oliveros, 2009). A su vez, alarga la hospitalización de los pacientes y triplica los costos por cada uno de ellos [8]. Es importante considerar las recomendaciones más apropiadas para su diagnóstico y control, entre otras, el uso de VM protectora “profiláctica” con volúmenes corrientes de 6-8 ml/kg (peso ideal) y con una presión positiva al final de la espiración inicial de 8 cm titulada de acuerdo con el comportamiento de la oxigenación de cada paciente [9].

Desconexiones del ventilador

La morbilidad y mortalidad relacionadas con la desconexión accidental de los VM ha sido un tema complejo que por años han analizado, a través de casos de estudio clínicos y por reportes realizados, instituciones como la Joint Commission [10] y el ECRI Institute. Y es que una desconexión parcial o total del ventilador puede generar, entre otros, anoxia, daño cerebral y hasta la muerte del paciente. A pesar de que los VM incorporan diferentes técnicas para alarmar al personal clínico, tales como la baja presión o bajo volumen minuto, las cuales se activan cuando ocurre una desconexión de mangueras o accesorios, ECRI ha investigado casos de eventos adversos serios en los cuales los niveles de alarma o las configuraciones de estas no son las apropiadas y por lo tanto el personal médico no las escucha o, en el peor de los casos, son ignoradas [11]. Latinoamérica tiene el reto de armonizar el trabajo multidisciplinario de los profesionales del sector salud, quienes deberán desarrollar y documentar nuevas políticas que permitan propiciar buenas prácticas con el uso adecuado de los VM, asegurar una conexión apropiada de los accesorios y una configuración de las alarmas según la necesidad del paciente.

Entrenamiento al personal asistencial

ECRI estima que el 70% de los accidentes y fallas con la tecnología médica ocurren a causa de errores del usuario, por ejemplo una mala configuración del VM puede conducir a una lesión pulmonar inducida por el equipo o incluso a la muerte del paciente. Estrategias de protección pulmonar (por ejemplo el uso de volumen tidal bajo), son características y modos de ventilación avanzados que están disponibles para ofrecer una ventilación más segura. Sin embargo, estas técnicas suelen ser desconocidas o subutilizadas a causa de la falta de educación continua y de entrenamientos adecuados, por lo tanto la no comprensión de la complejidad tecnológica por parte del personal asistencial acarrea confusiones que generan eventos adversos [12]. El desafío para las instituciones de salud y los proveedores será, por lo tanto, generar estrategias conjuntas que permitan entrenar con calidad a todos los usuarios de VM, propiciando así el uso eficiente y seguro de esta tecnología.

 

Artículo proveniente del suplemento Colombia de la edición impresa Abril-Mayo de 2016 de El Hospital con el código EH0416VENCOL