Evaluación radiológica de lesiones intracraneales tratadas con radiocirugía

La radiocirugía en la región intracraneal consiste en la administración de altas dosis de radiación sobre una lesión ya sea tumoral (única/múltiple, primaria/metastásica, intra/extraaxial, benigna/maligna) o no tumoral (por ejemplo, malformación arteriovenosa cerebral -MAV-), con la cual se evita al máximo lesionar los tejidos adyacentes y estructuras que implican alto riesgo.

En el ámbito celular, la radiocirugía tiene varios efectos, entre ellos la detención de la división celular por daño al ADN, de las células endoteliales de los vasos sanguíneos, con la consecuente oclusión de los mismos, o la detención de la activación aberrante de neuronas con actividad eléctrica anormal.

La radioterapia en el tratamiento de los tumores del sistema nervioso central ha evolucionado en las últimas décadas, gracias a la aparición de nuevas técnicas en ese procedimiento, que permiten una mayor precisión y eficacia terapéutica. En función de la histología del tumor que se desea tratar, de la localización, tamaño y proximidad a órganos altamente radiosensibles y regiones elocuentes, se pueden utilizar diversas técnicas de radioterapia; desde tratamientos más convencionales (3D-RT) hasta otros más sofisticados como la radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por su sigla en inglés), que permite modular y administrar las dosis de radioterapia con una mayor precisión, con lo cual se disminuye la exposición de los tejidos sanos adyacentes, con su variante. Dicha técnica asociada al control de imagen diario de la localización de tratamiento, denominada radioterapia guiada por imágenes diagnósticas digitales (IGRT, por su sigla en inglés), permite mayor control a la hora de administrar el tratamiento y disminuir las incertidumbres de localización de la lesión. De esta manera se administran dosis de tratamiento radicales con menores riesgos sobre las zonas sanas adyacentes.
 
Por otro lado, existen técnicas de radioterapia como la radiocirugía cerebral, que mediante la utilización de varios haces de irradiación y complejos sistemas de control y planificación, posibilitan la administración del tratamiento en una o pocas fracciones, y así se logran administrar dosis radicales equivalentes sobre los tumores, pero con menor número de sesiones. Dicha técnica es muy útil en metástasis cerebrales, schwannomas, meningiomas, MAV, etc.

Para evaluar la respuesta al tratamiento de las distintas lesiones intracraneales, el equipo multidisciplinar que atienda a estos pacientes cuenta con varias herramientas, pero en este artículo nos centraremos únicamente en la evaluación radiológica. Dentro de esta, la herramienta más útil es la resonancia magnética con secuencias convencionales y avanzadas.

En primer lugar, se cuenta con secuencias convencionales, como FLAIR, T2, T1 y secuencias T1 tras la administración de contraste intravenoso (gadolinio), fundamentalmente. En estas se compararán los estudios tras el tratamiento con la evaluación inicial y de esta forma se analizarán cambios en volumen, número de lesiones, captación de contraste, edema alrededor de la lesión y en el efecto de masa. En segundo lugar, se tienen secuencias más específicas denominadas “avanzadas”, como son:

• Difusión: esta técnica se basa en la detección in vivo del movimiento de las moléculas de agua en los tejidos, que proporcionan información sobre la celularidad e integridad de las membranas, por lo que puede estar restringida (en movimiento) en determinadas patologías como isquemia, tumores y abscesos. Por lo tanto, en el tratamiento práctico, y en patología no isquémica ni infecciosa intracraneal cuando una lesión expansiva restringe en difusión (blanca en PDIF, negra en mapa ADC) sugiere hipercelularidad.
• Perfusión: se utiliza para la obtención de medidas no invasivas de parámetros hemodinámicos (volumen y flujo sanguíneo cerebral; y tiempos de tránsito medio, de llegada y al pico. La morfología vascular y el grado de angiogénesis son elementos importantes al evaluar los diferentes tipos de tumores y determinar su agresividad biológica, así como la respuesta a los tratamientos. La angiogénesis es un complejo proceso imprescindible para el crecimiento y metástasis de los tumores malignos. Un aumento del tejido sólido tumoral más allá de 1-2mm no puede darse sin un adecuado soporte vascular. Por lo tanto, los radiólogos deben valorar en el volumen sanguíneo cerebral el parámetro fundamental para la evaluación tumoral. Las lesiones o regiones tumorales con alto volumen sanguíneo cerebral representan áreas de mayor densidad capilar y por tanto de mayor agresividad. Pero también se usa para evaluar la eficacia de los distintos tratamientos, de tal forma que cuando los volúmenes cerebrales se encuentran altos son sugestivos a una respuesta desfavorable:

           - Si rCBV > 2,25, hay indicio de recidiva.
           - Si rCBV < 2,25, hay indicios de cambios post-tratamiento, incluida la radionecrosis.

• Espectroscopia: es una técnica que mide la concentración relativa de distintos metabolitos mediante una gráfica, como por ejemplo:

Nactil Aspartato (NAA). Marcador neuronal. Su disminución implica daño.
Creatinina (Cr). Se usa como referencia, por ser el metabolito más estable. Solo disminuye si existe un daño cerebral grande
Colina (Cho). Se manifiesta en la síntesis y destrucción de las membranas celulares, por lo que aumenta cuando existe proliferación celular.
Lactato. Refleja metabolismo anaerobio.
Lípidos: Aumentados en lesiones con necrosis.

Todos estos parámetros se pueden resumir en que una lesión tumoral con proliferación celular tendrá altos los niveles de colina y del cociente colina/creatinina y colina /NAA (con disminución de NAA  sobre todo si su origen es glial). Y si además se alteran los picos de lactato y lípidos se evidencia mayor agresividad por la presencia de necrosis. Pero si por el contrario, los picos de colina son normales y el cociente colina/creatinina es estable, no hay una lesión con proliferación. Cuantitativamente se puede determinar que:

- Ratio colina (Cho)/Creatina (Cr) mayor de 1.1 y ratio colina (Cho)/N-acetyl aspartato(NAA) superior a 1,17, estarían relacionadas con recidiva tumoral, con  sensibilidad de 89% y especificidad de 83%.

- Pico de lípido-lactato y un descenso generalizado de los niveles de otros metabolitos sugerirían cambios post-tratamiento y radionecrosis.

A continuación se presentan algunos casos explicados gráficamente de forma sencilla:

La paciente acudió a la urgencia con déficit neurológico y al practicársele una tomografía se detectó una LOE intraaxial parietal izquierda con realce en anillo y extenso edema perilesional. Se confirmó la lesión en RM (B: FLAIR ax, C: T1 ax postgadolinio, D:T2 coronal) que corresponde a una metástasis de cáncer de pulmón:

**B2BIMGEMB**1**

Secuencias de difusión (PDIF y mapa ADC) en las cuales se demuestra que restringe periféricamente como reflejo de la hipercelularidad en la periferia con núcleo necrótico:

**B2BIMGEMB**2**

En el estudio de perfusión se observa un aumento muy significativo del VSC de la lesión (L1) respecto a la sustancia blanca (L5) tanto sano como afectado por edema:

**B2BIMGEMB**3**

Espectroscopia multivoxel que muestra un pico de colina y aumento del cociente Cho/Cr, lo que refleja proliferación celular. Como el centro es necrótico hay picos de lactato y lípidos. Se trató con radiocirugía, entre otros tratamientos, y en la RM de reevaluación se encontraron los siguientes hallazgos: existe una llamativa y significativa reducción de volumen de la LOE intraaxial con práctica desaparición del edema (A y B) y subcentimétrico realce nodular tras la administración de contraste (C).No restringe en difusión (D, E) por lo que ya no existe hipercelularidad:

**B2BIMGEMB**4**

**B2BIMGEMB**5**

En el estudio de perfusión no se demuestra diferencia en el VSC entre la lesión y la SB contralateral sana:

**B2BIMGEMB**6**

Y en el estudio de espectroscopia ya no existen picos de colina ni aumento del cociente Colina/Creatinina, picos de lactatos-lípidos ni descenso de NAA. Por lo que, en conjunto, todas estas secuencias indican la existencia de una clara respuesta radiológica a la radiocirugía:

**B2BIMGEMB**7**

En conjunto todos estos hallazgos que proporcionan las distintas secuencias y técnicas avanzadas, dan una idea de si existe respuesta al tratamiento (tipo según los criterios de McDonald y RANO) o sus posibles complicaciones (radionecrosis).

 

Artículo proveniente de la edición impresa de Junio-Julio 2016 de El Hospital con el código EH0616RADIOC