Evaluación del trauma abdominal

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La atención del paciente con trauma abdominal debe realizarla idealmente unequipo multidisciplinario, en los primeros 3 a 5 minutos de la llegada del paciente a la institución, de manera sistemática y claramente definida, para brindar el cuidado rápido y apropiado, la estabilización del paciente y la selección de acciones que se ajusten a las necesidades requeridas para su recuperación y prevención de complicaciones.

Para determinar la severidad del trauma, definir el tratamiento y asignar los recursos se deben evaluar ciertos parámetros fisiológicos, como la frecuencia respiratoria, la presión sistólica, la apertura ocular, la respuesta verbal y motriz, y la escala de coma de Glasgow.

El paciente con trauma abdominal se debe operar inmediatamente cuando hay una indicación clara, como hipotensión, peritonitis o evisceración significativa, o si necesita más de dos unidades de sangre asociadas a trauma.

Con la mejor disponibilidad y habilidad de las técnicas radiológicas, el manejo no quirúrgico se ha convertido en una opción exitosa de las lesiones hepáticas y esplénicas por trauma abdominal, en las que el tiempo es esencial.

La escogencia del examen diagnóstico del trauma abdominal depende del sitio de la lesión, su mecanismo (cerrado o penetrante), los hábitos corporales, el nivel de cooperación del paciente y los hallazgos en la radiografía de tórax.

El trauma abdominal cerrado, de alta o baja energía, se asocia con frecuencia a otras lesiones sistémicas, lo que dificulta su diagnóstico. Su manejo requiere conocer el mecanismo de lesión. El diagnóstico y tratamiento dependen de si el paciente está hemodinámicamente estable o inestable, y a menudo se requieren ayudas diagnósticas complementarias al examen físico.

Pruebas como el ultrasonido abdominal focalizado (FAST), la laparotomía diagnóstica (LD) y la tomografía computarizada (TC) han modificado notablemente el diagnóstico del trauma abdominal y, por consiguiente, su manejo.

Paciente hemodinámicamente inestable
Una vez excluidos la cavidad torácica y los compartimentos faciales (muslos) como el origen de la hemorragia en el paciente hemodinámicamente inestable, se debe establecer si el sangrado está en la cavidad abdominal, por medio del examen físico, lavado peritoneal diagnóstico (LPD) y FAST.

LPD y FAST son herramientas para investigar precisa y rápidamente el trauma abdominal, pero no sirven para evaluar el retroperitoneo. La presencia de fracturas en las costillas bajas, columna o pelvis incrementa la tasa de falsos negativos.

Se estima que el 20% al 25% de los pacientes con hemoperitoneo agudo no tienen signos y síntomas en las primeras horas de ocurrida la lesión abdominal. Por esta razón, o cuando hay duda diagnóstica, se debe realizar LPD o FAST.

El LPD consiste en la colocación de un catéter en la cavidad abdominal y la aspiración con una jeringa conectada a él. El LPD es altamente sensible (98%); si se aspiran más de 10 cc de sangre, es un confiable indicador de sangrado significativo intraabdominal.

El FAST tiene una sensibilidad del 70 al 95% en identificar líquido libre en la cavidad abdominal.

Paciente hemodinámicamente estable
Es importante establecer la presencia o no de lesión e identificar el órgano intraabdominal lesionado en el paciente hemodinámicamente estable. Las lesiones de órganos sólidos, hígado y bazo, son las más frecuentes.

A pesar de los avances en tecnologías diagnósticas, el EF continúa siendo la herramienta más importante para la evaluación del trauma abdominal en el paciente estable. Cuando el examen abdominal es normal y confiable, se debe realizar examen físico cada 6 horas, por 24 horas, en busca de algún cambio sutil que indique posible lesión intraabdominal examen físico revela signos claros de irritación peritoneal, se debe hacer LD. Ante cualquier duda diagnóstica en la valoración clínica abdominal se debe practicar LPD, FAST y TC abdominal.

La TC con alta resolución desempeña un importante papel en identificar el órgano específico intraabdominal lesionado y en cuantificar la severidad de la lesión del órgano en particular. Tiene una exactitud diagnóstica del 92 al 98%. La TC con triple contraste (oral, intravenoso y rectal) es altamente precisa para la mayoría de los órganos. Sin embargo, las imágenes de TC solo proporcionan una idea de cómo aparecen las estructuras en el momento exacto del escáner, por lo que se recomienda repetirla antes del egreso del paciente del hospital, ya que un vasoespasmo en el momento del trauma puede hacer que el cirujano subestime la extensión del trauma. La TC tiene baja sensibilidad para lesiones intestinales, diafragmáticas y pancreáticas, y costos significativos, además de limitaciones logísticas, como la dificultad de su disponibilidad las 24 horas del día y de personal especializado.

Ultrasonido focalizado abdominal
Con los equipos portátiles y fáciles de manejar, el FAST se ha convertido en una excelente herramienta para identificar la presencia o ausencia de fluidos en el abdomen. Se puede realizar en el mismo lugar del trauma, en la ambulancia o en la sala de emergencias. El FAST es una técnica no invasiva, que permite establecer rápidamente la presencia o no de lesiones intraabdominales en pacientes hemodinámicamente estables o inestables. Tiene una sensibilidad de 70 a 92% para el diagnóstico de hemoperitoneo.

Con base en los resultados del FAST, se recomienda:

  • Si es positiva en un paciente inestable, o que no responde, realizar laparotomia.
  • Si es negativa en un paciente inestable, se debe identificar rápidamente otra causa de sangrado.
  • Si es positiva en un paciente estable, la TC ayuda a hacer el diagnóstico.
  • Si es negativa en un paciente estable, se debe repetir a las 6 horas si no hay otra indicación para TC.

Sin embargo, el FAST tiene sus limitaciones, como pobre caracterización de las lesiones de vísceras sólidas; el operador dependiente puede pasar por alto lesiones abdominales sin hemoperitoneo y no valora el retroperitoneo. Los pacientes con fractura pélvica, de columna o trauma torácico bajo requieren estudios adicionales, pues este tipo de lesiones incrementan la tasa de falsos negativos.

Evaluación del trauma abdominal según la localización
Según la localización del trauma, pueden estar comprometidas diferentes estructuras. En el trauma toracoabdominal derecho, el hígado es el principal órgano, y se debe realizar EF serial abdominal, TC con contraste y, si es positivo, angiograma y embolización.

En el trauma toracoabdominal izquierdo, el esófago, el estómago, el colon transverso y el diafragma pueden estar lesionados. Si el FAST es positivo, se debe hacer laparotomía.

En el trauma abdominal anterior, si el FAST es positivo se deben hacer exámenes físicos abdominales seriados, y si es negativo se explora la herida. Cuando el trauma es por arma de fuego y el FAST es positivo, se practica LD exploratoria y diagnóstico laparoscópico; si es negativa, se deben elaborar EF abdominales seriados: si el paciente tiene hematuria concomitante, se recomienda una TC con cistograma.

En el trauma de espalda o flanco, la columna vertebral, los grandes vasos, los riñones o el retroperitoneo pueden estar lesionados. Se recomiendan exámenes físicos abdominales seriados durante al menos 36 horas o TC con triple contraste. Si los resultados son positivos, se debe hacer laparotomía. Si son negativos, se realizan exámenes físicos abdominales seriados.

Trauma abdominal penetrante
Este tipo de trauma despierta más sospecha clínica sobre la posibilidad de lesión de órganos intraabdominales. La exploración local de la herida se usa en los pacientes no obesos y cooperadores, para determinar si hay o no compromiso del peritoneo. El LPD ayuda a determinar lesiones abdominales inadvertidas, y a diferencia del trauma cerrado, es positivo cuando hay un recuento de glóbulos rojos de más de 10.000 mm3 y de glóbulos blancos de más de 500 mm3.

A medida que los instrumentos y la destreza mejoran, aumenta el uso de la laparoscopia diagnóstica para la evaluación precisa del compromiso del peritoneo. Sin embargo, es muy costosa para ser usada de rutina.

Condensado por Patricia Posada, MD

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