Entrevista al Dr. Enrique Lopierre sobre manejo de dispositivos para el control del ritmo cardíaco

Durante el pasado 32° Congreso Colombiano de Anestesiologí­a y Reanimación, organizado por la Sociedad Colombiana de Anestesiologí­a y Reanimación (SCARE), el anestesiólogo colombiano Enrique Lopierre* se refirió al manejo perioperatorio de dispositivos para el control del ritmo cardí­aco, determinando en qué casos y cuáles dispositivos de este tipo requieren de una reprogramación quirúrgica.

Lea a continuación  la entrevista que concedió el médico especialista a El Hospital:

¿Cuáles son los más importantes dispositivos para el manejo del ritmo cardiaco en la actualidad? ¿Qué novedades hay en éstos?

Hay tres terapias para el manejo del ritmo cardiaco que hoy se manejan que son los marcapasos, los cardiodesfibriladores implantables y las terapias de resincronización cardí­aca, que son los tres que han tenido más desarrollo en los últimos años. Otros son la implantación de monitores de eventos cardiacos pero estos son unos dispositivos que sirven solo para grabar lo que sucede, a diferencia de los otros tres en los cuales se realizan tratamientos del problema. Los marcapasos básicamente sirven para cuando el corazón va muy lento, los cardiodesfibriladores implantables son para las taqui-arritmias o eventos cardiacos que generan arritmias y pueden llevar a una persona a la muerte porque la actividad eléctrica es tan desorganizada que no hay capacidad de bombeo, y los desfibriladores cardiacos son dispositivos que buscan sincronizar la forma en que los ventrí­culos del corazón se mueven para lograr que el bombeo sea más efectivo, que es parte del tratamiento de la falla cardiaca como tal. Son tres dispositivos pero un paciente hoy puede con uno solo de ellos tener las tres terapias.

Es una población creciente de pacientes a nivel mundial ya que las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el ser humano, gente que ya luego regresa al quirófano y ya tienen implantado el dispositivo, ahí­ es cuando el anestesiólogo trabaja con ellos y el electrofisiólogo. Son dos escenarios: cuando se le implanta el dispositivo al paciente y el otro es cuando ya está implantado y al paciente se le va a operar.

Los anestesiólogos deben conocer las precauciones a tener en estos casos y a cuales pacientes se justifica volverlos a enviar a electrofisiologí­a para que se les reprograme el dispositivo, dependiendo de si es vital o no para su ritmo cardiaco, a qué tipo de interferencia electromagnética se va a enfrentar, o a cuál  cirugí­a se va a someter.

¿Por qué puede ser necesaria una reprogramación perioperatoria para estos dispositivos?

Lo primero que se debe analizar es si tiene un dispositivo y cuál es, porque la situación es diferente entre ellos. En general, se considera que los pacientes con resincronización cardiaca, por las caracterí­sticas de su problema casi que cuentan a su vez un cardiodesfibrilador implantable, entonces al final se tienen dos grupos que son el del marcapasos y el del cardiodesfibrilador implantable. Lo siguiente es saber si tiene interferencia electromagnética, a dónde se va a someter según el tipo de procedimiento.

Por ejemplo, si se le va a realizar una endoscopia de ví­as digestivas no se va a tener en cuenta la interferencia electromagnética al anestesiar pero puede que se realice un examen como una resonancia magnética nuclear, entonces habrá un campo electromagnético gigantesco alrededor del dispositivo. Ahora se determina si el dispositivo es o no compatible con el resonador y si tiene que reprogramarlo para que se vuelva compatible, se necesita saber de qué intensidad es el campo magnético del resonador.

Lo otro es que ya que habrá un campo electromagnético, se debe conocer si el paciente tiene marcapasos o cardiodesfibrilador, si es cardiodesfibrilador hay que enviarlo al electrofisiólogo porque al tener interferencia electromagnética el dispositivo va a interpretarla como si fuera una arritmia y puede activarse para mandar un tratamiento de un choque eléctrico contra esa arritmia, y resulta que no hay arritmia sino interferencia electromagnética, entonces al paciente se le reprograma para apagar esa terapia el dí­a de la cirugí­a. Después de la cirugí­a se vuelve a activar porque si no se puede volver a presentar una arritmia que cause la muerte.

Entonces son importantes la interferencia, en cuáles partes del cuerpo se va a operar o qué tan intensa serí­a la interferencia. Hay que preguntarse si el paciente depende de la función de que el corazón vaya muy lento para saber si se necesita reprogramar el dispositivo porque al hacerlo la terapia no es la mejor alternativa. Hoy en dí­a casi nunca se introduce el marcapasos asincrónico por definición, se ponen unos marcapasos atentos a que el paciente estimule. Se juega con la dependencia del paciente del marcapasos, si es así­ este se lleva a un modo asincrónico, pero si no, si es intermitente, no se debe reprogramar ni enviar al electrofisiólogo, sino cerciorarse que el dispositivo esté en condiciones de acuerdo con los controles que el paciente tiene con su médico, y que el tiempo de la última evaluación esté dentro de un rango de tiempo establecido, como por ejemplo cada seis meses. Según el estado del dispositivo, se define si se debe enviar o no al electrofisiólogo, aunque hay una cantidad de variables más para saber si se remite a una nueva valoración o reprogramación.

¿Es una tendencia hoy en dí­a la reprogramación perioperatoria de estos dispositivos? ¿Qué tan importante es ahora para los anestesiólogos?

La población mundial está creciendo y va envejeciendo, a su vez con un alto í­ndice de enfermedades cardiovasculares. El implante del dispositivo es cada vez más frecuente y su colocación ha aumentado en el tiempo. Antes los dispositivos se colocaban como una medida de prevención secundaria, hoy muchos se implantan como prevención primaria.

No hay una estadí­stica clara en Colombia de cuántos dispositivos existen, en el mundo pueden estar implantadas unas 200 o 300 millones de unidades. Como van en crecimiento pero no son tan cotidianos hay que definir de todos modos a cuál paciente enviar con su dispositivo y realizar una evaluación más oportuna sin poner en riesgo su vida. Hay que estar preparado para el escenario al que se va a someter el paciente, y que no se le genere un traumatismo o retraso en la atención que implique el posponer una cirugí­a por desconocimiento del manejo del dispositivo o la ausencia también de electrofisiólogos, que en Colombia son pocos.

El Hospital agradece el apoyo de la Sociedad Colombiana de Anestesiologí­a y Reanimación (SCARE) para la realización de esta entrevista.

*Especialista en Anestesiologí­a adscrito a la Clí­nica Marly, en Bogotá, Colombia.