Electrocirugía en procedimientos laparoscópicos

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La mayoría de sus complicaciones son el resultado del mal uso de la tecnología

a electrocirugía es uno de los sistemas más comunes usados en cirugía. Las unidades generadoras de electrocirugía producen corrientes eléctricas alternas de alta frecuencia, de 500 a 3.000 kHz, y a diferencia de las de electrocauterio, pueden alcanzar efectos de corte iguales a los del bisturí clásico y de coagulación de los tejidos, lo que las hace unas herramientas ideales para la cirugía laparoscópica.

Funcionamiento de las unidades de electrocirugía
Corrientes de alta frecuencia fluyen de un generador a través de un cable hasta un electrodo activo, localizado en la punta del instrumento, el cual concentra la energía en el punto de contacto. Estas frecuencias no interfieren de forma apreciable con los procesos nerviosos o musculares, y solo producen calor.

El instrumento puede funcionar en los modos monopolar y bipolar. En el monopolar, las corrientes fluyen con una densidad muy baja a través de los tejidos, hacia un electrodo de dispersión (inactivo o neutro) y su cable de conexión, y conforman así un circuito eléctrico. El electrodo neutro puede ser una plancha o placa no estéril, que debe estar en contacto con la superficie corporal seca y libre de vello del paciente, para controlar todo el circuito, incluyendo el contacto entre los electrodos y el enfermo. Cualquier interrupción en el retorno de la corriente monopolar puede producir efectos físicos, tales como quemaduras. Los nuevos generadores detectan estas interrupciones y desactivan de manera automática el generador.

En este modo, en la pequeña superficie del electrodo activo se genera calor intenso, al grado que el tejido se vaporiza para el efecto de corte. Al incrementar el voltaje en forma de pulsos se produce menos calor y se coagula la sangre; es el efecto de coagulación. Para obtener corte y coagulación simultáneos, se usa corriente alterna mixta. Existen diferentes electrodos monopolares, en terminación de gancho, espátula, aguja, etc., y en combinación con irrigación y succión al mismo tiempo.

El instrumento monopolar con gas de argón funciona como un chorro de argón que crea un plasma ionizado, mediante la electricidad generada por el electrobisturí, lo cual produce una fulguración muy superficial del tejido. El disector de radiofrecuencia Tissuelink trabaja mediante energía de radiofrecuencia, a través de un electrodo monopolar por el que fluye un goteo continuo de suero salino que difunde la energía, y mantiene siempre una temperatura inferior a los 100 ºC.

En el modo bipolar, la corriente que fluye es similar a la del monopolar, excepto que la electricidad no se expande profundamente en el tejido. Este modo no utiliza el electrodo neutro, sino dos electrodos del mismo tamaño, presentados en forma de pinzas, fórceps u otros instrumentos especializados, para la coagulación de zonas definidas, como vasos sanguíneos pequeños, de hasta 2 mm. Las corrientes de alta frecuencia recorren una distancia más corta, pues fluyen de un extremo del instrumento al otro y no a través del paciente, por lo que se reduce la necesidad de energía, y se requieren potencias máximas de salida entre 80 y 100 vatios.

Con este modo se disminuye la dispersión eléctrica, pero como se aumenta la temperatura en los tejidos, se debe usar por períodos muy cortos de tiempo y lejos de órganos vecinos potencialmente afectables. Las puntas del instrumento deben estar limpias durante el transcurso de la intervención, para que no se les peguen trozos coagulados de tejido, que producen el efecto de pegado, con el que un vaso sanguíneo ya coagulado empieza a sangrar de nuevo en cuanto se retira la pinza. Además, el generador de alta frecuencia debe poseer una salida simétrica, la cual no favorece el efecto de pegado.

Para el corte se utilizan electrodos de contacto lo más cortantes y delgados posible; para coagular los tejidos en contacto se utilizan electrodos de gran superficie de contacto, como bolas y cilindros.

Para diferentes cirugías laparoscópicas, como bariátrica, gastrectomías, adrenalectomías, esplenectomías, colectomías, resecciones intestinales, cirugías del hiato y otras, es muy frecuente e importante hoy en día el uso del sellador armónico, el cual utiliza una vibración de alta frecuencia, mayor de 55 kHz, que provoca una desnaturalización de proteínas y calor en el tejido (50-100 ºC), lo cual produce fragmentación y coagulación de vasos de hasta 5 mm. Las principales ventajas son que no emplea electricidad, provoca poco daño térmico y menos humo que la electrocoagulación. El sellador ligasure tiene igual número de indicaciones quirúrgicas. Es un instrumento de coagulación eléctrica bipolar de alta intensidad y bajo voltaje, que produce un sellado de los vasos de hasta de 7 mm mediante la retracción de la matriz de colágeno y elastina, y tiene una difusión térmica lateral menor de 1,5 mm.

Complicaciones relacionadas con el uso de la electrocirugía ;
Entre las complicaciones iatrogénicas asociadas a la laparoscopia se reportan las de carácter electroquirúrgico, que pueden ser fatales cuando no se sospechan, y dependiendo de su gravedad o localización, pueden ocasionar morbilidad considerable o incluso la muerte si no se detectan a tiempo.

Dos de las principales complicaciones potenciales reportadas son el trauma mecánico directo, cuando el cirujano se equivoca en la identificación de estructuras anatómicas o aplica de manera accidental la punta del electrodo activo a otro tejido que no es el que le interesa, o hay uso o mantenimiento inadecuado de los instrumentos electroquirúrgicos, y la lesión térmica indirecta, que se produce fuera del campo visual directo del cirujano o que escapa a la voluntad de este, como cuando la corriente eléctrica se desvía por trayectos imprevistos y quema o vaporiza un tejido que no es el que interesa tratar. Esta última puede ser el resultado de acoplamiento directo, capacitivo o falla en el aislamiento.

En el acoplamiento directo, la energía se transfiere del electrodo activo a cualquier instrumento que conduzca la electricidad, bien sea por el contacto físico directo inadvertido o por otras razones. Si la densidad de la corriente es bastante elevada, dará por resultado una lesión térmica considerable.

Durante el acople capacitivo, en el flujo de corriente alterna por medio del electrodo activo y su retorno al generador a través del paciente se induce una corriente eléctrica aberrante a cualquier elemento próximo conductor de electricidad. Esta corriente se puede transferir a los tejidos no blanco, por fuera del campo visual.

Son potenciales conductores las joyas, la mesa de cirugía, otros dispositivos eléctricos, instrumentos quirúrgicos, cables y visores.

Las formas de aislamiento convencionales se basan en un sistema pasivo, que incorpora capas de materiales no conductores alrededor del electrodo. La falla en el aislamiento de los electrodos se produce cuando se rompe la capa aislante que cubre el tallo del electrodo activo. Puede suceder a partir de un traumatismo mecánico, la esterilización repetida, defectos de fabricación, con el paso del tiempo debido al uso repetido, o de repente durante un procedimiento laparoscópico o al limpiar y esterilizar el instrumento, o por efecto de voltajes elevados que se generan para coagulación y durante la activación sin contacto del electrodo. Cuando hay defectos en el aislamiento se puede entregar la totalidad de la corriente a los tejidos que están fuera de la vista del cirujano, lo que es imperceptible a la inspección visual.

La Agencia Regulatoria de Medicinas y Cuidado de la Salud (MHRA) publicó, en junio del 2009, recomendaciones prácticas para evitar las lesiones electroquirúrgicas, e incluyó un paquete educativo en línea para su uso.1

Entre las recomendaciones están que tanto los cirujanos y anestesiólogos, como el personal de instrumentación, de enfermería del quirófano y de recuperación, conozcan los diferentes tipos de equipos disponibles, los riesgos asociados y cómo minimizarlos, los principios de la seguridad, la importancia de seleccionar apropiadas soluciones para la preparación de la piel (evitar aquellas con alcohol), y que deben tener cuidado cuando se usan dos sistemas de electrocirugía, láser o ultrasonido conjuntamente.

Se debe considerar la posición del electrodo de retorno en relación con la posición del paciente, el sitio quirúrgico, implantes y cuerpos extraños; que los marcapasos y desfibriladores implantables cardiacos activos deben ser chequeados por el cardiólogo, antes y después de la operación, y que algunos pacientes pueden ser alérgicos al gel del electrodo de retorno.

Deben conocer cómo revisar la máquina de electrocirugía y sus accesorios antes de usarlos, rectificar problemas simples y chequear el sitio del electrodo de retorno después de remover la placa. Los problemas del equipo, como la rotura del aislamiento de tallo de un electrodo activo, deberán identificarse y remediarse antes de que se produzca un incidente.

Durante los procedimientos electroquirúrgicos monopolares laparoscópicos se deben emplear trocares metálicos. El uso de cánulas para los trocares, hechas de plástico u otros materiales que no conducen la corriente eléctrica, así como de separadores aponeuróticos automáticos de plástico, pueden dar por resultado lesiones térmicas durante el acoplamiento directo o capacitivo. Se recomienda aplicar el monitoreo de electrodos activos en los procedimientos de electrocirugía monopolar laparoscópica, y el uso de sistemas evacuadores de humo especializados.

1http://www.mhra.gov.uk/
ConferencesLearningCentre/LearningCentre/
Electrosurgery/index.htm.

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