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Abril de 2005 Página 4 de 5

El porqué de la infección peritoneal difusa de evolución no satisfactoria

Gerardo de la Llera Domínguez, MD

El procedimiento quirúrgico inicial, realizado durante el tratamiento de una peritonitis, es parte principal en el control de la infección y la prevención de nuevas causas. Puede influir decisivamente en la evolución posterior del paciente. Las tres acciones quirúrgicas que se realizan en el tratamiento de una peritonitis incluyen la eliminación de la causa, la cual puede ser un apéndice gangrenado, un asa intestinal necrosada, una colecistitis aguda, una diverticulitis perforada, etc. Aparentemente, pudiera parecer que no existe potencialidad de evolución tórpida debido a este proceder, que intenta resolver la causa principal. Sin embargo, se puede generar una nueva causa. Cuando hay lesión en el intestino grueso, la mayoría de los cirujanos optan por exteriorizarlo, como procedimiento más seguro, mientras que cuando las asas delgadas están necrosadas o perforadas, la mayoría prefieren hacer anastomosis primarias. Cuando las asas están muy dilatadas o existe una peritonitis intensa, de horas de evolución, con gran reacción inflamatoria local, la anastomosis primaria es peligrosa, y se corre el riesgo de una dehiscencia de sutura, que genera una nueva causa de inflamación y peritonitis postoperatoria, en la que generalmente la evolución postoperatoria no es satisfactoria. En estos casos es preferible hacer exteriorización o planificar una "segunda exploración", 48 a 72 horas después.

En un estudio sobre "dehiscencias de sutura", realizado en el Hospital Universitario "General Calixto García", se vio que la mayoría se originaron en anastomosis ileoileales e ileocolónicas, realizadas durante urgencias en las condiciones anotadas anteriormente, con una mortalidad extremadamente alta.

El desbridamiento agresivo ha sido abandonado, pues no se obtienen mejores resultados y produce gran sangrado. Lo más usado como descontaminación es la limpieza mecánica, en las peritonitis localizadas, y el lavado peritoneal abundante en las difusas. La mayoría de los autores no recomiendan el uso de antisépticos como la yodopovidona o la clorexidina. El Hibitane puede ocasionar mesenteritis retráctil severa. El uso de antibióticos en el lavado peritoneal no ofrece ventajas. Es importante aspirar bien el líquido del lavado y no dejarlo para que el "antibiótico actúe", en caso de que se haya usado, pues ese líquido diluye las opsoninas e interfiere con la fagocitosis.

No se ha demostrado que alguna de estas variantes pueda influir en la evolución de la peritonitis difusa.

El lavado peritoneal postoperatorio fue muy usado para evitar la reintervención, pero se comprobó que surte efecto relativo solo en las primeras horas, ya que a las 48 horas se han formado "canales" alrededor de los tubos, y no se lava el peritoneo. Aunque esto puede no suceder con tubos de "silastic", se produce retención de líquidos y disminución de la fagocitosis.

El "abdomen abierto" consiste en dejar toda la pared abdominal abierta, cubierta con gasa embebida en sustancias antisépticas o antibiótico; actualmente está en abandono, por las complicaciones que produce, como fístulas. Otros métodos son la relaparotomía programada, donde se dejan abiertos todos los planos de la cavidad abdominal y se cubren las asas intestinales con láminas de poliuretano, que a su vez se cubren con una malla quirúrgica, para proceder a lavar de nuevo la cavidad peritoneal a las 12 ó 24 horas, en varias oportunidades, y el "etappenlavage", en el que se usan materiales especiales, como "Velcro" o Ziper", para cerrar provisionalmente la pared.

La relaparotomía por demanda consiste en realizar una laparotomía para lavado peritoneal cuando clínicamente es necesario, aunque solo se hace en casos de reintervención y no de primera intención. Este procedimiento se indica de primera intención cuando hay necrosis pancreática infectada, trombosis mesentérica o suturas.

La peritonitis difusa, que no evoluciona bien después de la operación inicial, por causas intraperitoneales, se convierte en peritonitis postoperatoria, y como tal debe ser diagnosticada y tratada.

Definir la presencia de peritonitis postoperatoria siempre es difícil
En los pacientes que han sido operados en forma electiva, surge el diagnóstico diferencial con otros que igualmente reproducen el cuadro de sepsis, entendiendo por este término la respuesta inflamatoria aguda sistémica ocasionada por gérmenes. Por ejemplo, la infección de la herida, la infección urinaria, respiratoria, etc.

Más difícil aún es cuando la operación inicial fue por peritonitis difusa, pues muchas veces se atribuye la sintomatología actual a la que provocó la operación inicial, y no se procede con la celeridad necesaria.

El cuadro clínico que se presenta sobre todo después de 48 horas, tiempo en el que se supone que todos los procesos de hipermetabolismo estarían en camino de la normalidad, es de gran importancia.

La persistencia de fiebre, sobre todo "en aguja"; la frecuencia del pulso alta; la deshidratación pertinaz, a pesar de una terapéutica de hidratación correcta, que denota mala distribución; la distensión abdominal más o menos intensa por íleo paralítico acompañante, que se corrobora con el silencio auscultatorio del abdomen, a pesar de que en ocasiones el paciente refiera "expulsar gases", cobra más importancia si se acompaña de diarreas disenteriformes, que hablan a favor de un absceso del fondo de saco de Douglas; la frecuencia respiratoria elevada, el aleteo nasal , las mejillas sonrosadas y a veces la manifestación del paciente de que "no se siente bien", son hechos que nos obligan a pensar en una posible peritonitis postoperatoria. Pueden existir muchos más síntomas y signos, pero estos son los más persistentes.

Existen diversos exámenes para corroborar el diagnóstico. Dentro de los más certeros están el ultrasonido diagnóstico: la medición de la presión intraabdominal (PIA) y la punción abdominal. La tomografía axial computarizada (TAC) es de gran utilidad, sobre todo cuando hay dudas con los anteriores.

Acerca del autor

Gerardo de la Llera Domínguez, MD

Gerardo de la Llera Domínguez, MD, es profesor del Hospital Universitario/Facultad de Medicina “General Calixto García”, La Habana, Cuba.
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Luz
27 de agosto de 2019 a las 09:07

Bs días. agradezco informarme si Uds atienden casos de Adenocarcinoma peritoneal? Me pueden compartir datos de como contactarlos y si es necesario someterse a tratamiento en la Habana Cuba? Muchas gracias.


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