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Abril de 2005 Página 3 de 5

El porqué de la infección peritoneal difusa de evolución no satisfactoria

Gerardo de la Llera Domínguez, MD

En el tratamiento de una peritonitis difusa hay medidas de apoyo, como las de terapia intensiva y de inmunomodulación. Otras se utilizan para evitar nuevas causas, como la translocación bacteriana, y unas más buscan eliminar la infección, mediante antibióticos y medidas quirúrgicas.

Se han realizado muchos estudios, para identificar en qué lugar se localiza la falla terapéutica que perpetúa el proceso. Tentativamente, se han identificado dos áreas posibles: las medidas para evitar la translocación bacteriana y la cirugía.

Las medidas de terapia intensiva se realizan por igual en todos los enfermos graves, y han aumentado la supervivencia de pacientes a un grado tal, que a veces pueden desarrollar cuadros que hasta hace algún tiempo no se conocían, como la DMO.

El uso de los antibióticos es empírico, pues no hay estudios de los gérmenes causales y su sensibilidad, pero se sabe, de acuerdo con el nivel de la lesión, cuáles son los más frecuentes; además, se ha observado la presencia de anaerobios. Por otra parte, no se ha demostrado que los antibióticos produzcan complicación y evolución no satisfactoria de las peritonitis.

Aunque hay diversos medios para bloquear la respuesta inflamatoria, con ninguno se han obtenido buenos resultados, y en ciertos casos han sido contraproducentes. Quizá porque no se sabe en qué momento esta respuesta de defensa deja de ser beneficiosa para convertirse en perjudicial. Además, al bloquear parte de la respuesta, otras células y sistemas pueden exacerbar su acción, se aumentan las citoquinas y las ERO, y ello hace más agresiva la situación. Recordemos que todo el mecanismo inmunológico es de acción coordinada de sus partes.

Se ha sugerido los siguientes elementos para apoyar la respuesta inflamatoria: el interferón gamma, el factor estimulante formador de colonias de granulocitos y macrófagos, y el poli (1-6) D glucopiranosil (1-3), que hasta ahora no han demostrado su eficacia en estudios aleatorizados. El levamisol y la inctaglobina --una mezcla de inmunoglobulinas-- parece que favorecen la respuesta clínica.

La translocación bacteriana es un fenómeno perfectamente demostrado, que se produce después de severas agresiones al organismo. Gérmenes que proliferan, especialmente en la parte alta del aparato digestivo, y sus toxinas, atraviesan la pared del intestino y pasan a la circulación y a la cavidad peritoneal. La alteración de la pared intestinal se debe fundamentalmente a la hipoxia sostenida que ocurre en las afecciones severas, sobre todo cuando hay choque prolongado. Estos gérmenes o sus toxinas, que pasan a la cavidad peritoneal y a veces son de baja patogenicidad, como pseudomonas, candida o Staphylococcus epidermidis, son capaces de mantener el "estímulo" y perpetuar la "respuesta inflamatoria", con sus consecuencias. Este mecanismo es el que se invoca para las "peritonitis terciarias", con desarrollo rápido de DMO.

Otro factor que contribuye a la translocación bacteriana es la alimentación parenteral prolongada, pues el enterocito necesita de la presencia del alimento para su adecuado funcionamiento.

Para prevenir la translocación bacteriana se emplean diversas medidas, todas encaminadas a proteger la pared intestinal. La principal es evitar el choque. Otras incluyen insertar una sonda yeyunal, que garantice la alimentación enteral, o de lo contrario, y quizá con mejores resultados, durante la operación inicial realizar una yeyunostomía, con fines de alimentación, y la administración de sucralfato por vía oral, el cual produce una capa protectora sobre la pared del intestino.

Otras medidas en estudio, como la descontaminación selectiva digestiva, un procedimiento por el que se produce la "eliminación" de los gérmenes del tracto digestivo superior, se logra con la administración de antibióticos y la aplicación de los mismos en la orofaringe; es un procedimiento caro, que no ha demostrado mejoría en la mortalidad tardía.

Acerca del autor

Gerardo de la Llera Domínguez, MD

Gerardo de la Llera Domínguez, MD, es profesor del Hospital Universitario/Facultad de Medicina “General Calixto García”, La Habana, Cuba.
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Luz
27 de agosto de 2019 a las 09:07

Bs días. agradezco informarme si Uds atienden casos de Adenocarcinoma peritoneal? Me pueden compartir datos de como contactarlos y si es necesario someterse a tratamiento en la Habana Cuba? Muchas gracias.


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