El intervencionismo revoluciona la medicina

Intervencionista es todo aquel médico especializado que realice procedimientos terapéuticos con técnicas mínimamente invasivas, guiadas por imágenes diagnósticas. Lo que se llamó en un comienzo radiología intervencionista, y hoy terapia invasiva mínima, cirugía percutánea, intervencionismo guiado por imágenes, es una de las novedosas técnicas de tratamiento de mínima invasión, originadas en la radiología, en las que, a través de incisiones de menos de 3 mm y utilizando imágenes mediante fluoroscopia, ultrasonido, escanografía o resonancia magnética, el especialista se puede guiar por las vías vasculares, biliares o aéreas, para realizar diversos tratamientos, como oclusión de arterias que sangran, apertura de vasos cerrados, colocación de prótesis dentro de las arterias, venas, vía biliar, aérea, etc., para que funcionen de nuevo como normalmente deberían hacerlo, o también suministrar quimioterapia intraarterial, embolizar tumores, etc.

Esencialmente, evita cirugías muy extensas y muchas veces prohibitivas en pacientes en regular estado general, a quienes les soluciona problemas médicos con la menor agresividad posible, afirma Giménez. Por ejemplo:

• La permeabilización de vías venosas para diálisis en pacientes renales crónicos facilita el cuidado de esos vasos, y cuando es necesario, la aplicación de catéteres translumbares ha permitido que estos enfermos puedan vivir mejor y por más tiempo.
• El intervencionismo vascular aórtico ha permitido a pacientes de edad avanzada, que no podían ser operados por aneurismas muy importantes, tratarse en forma endovascular, y a las pocas horas o en pocos días ser dados de alta.
• La colocación de stents en pacientes con tumores terminales o cáncer avanzado, para la administración de medicamentos.
• Establecer vías para la extracción de células para trasplantes, como el de médula ósea.
• La posibilidad de tratar patologías en carótida o aneurismas cerebrales.
• A nivel periférico, permite abrir arterias que estaban cerradas, y tal vez evitar en muchos pacientes amputaciones de los miembros inferiores por problemas circulatorios.

 

Todo esto tiene un impacto positivo en:

• Los pacientes, porque una simple operación es suficiente. Las complicaciones de los catéteres colocados por guía ecográfica o fluoroscópica han disminuido casi a cero; en muchos casos se tienen complicaciones de más del 10% de los casos cuando se colocan sin esta guía. La rehabilitación o la recuperación es mayor, la utilización de terapia intensiva es menos probable y el alta hospitalaria es más rápida.
• La institución, porque debe haber un manejo más rápido de los pacientes en las salas. Sin embargo, como disminuye la inspección intrahospitalaria, debe establecerse un sistema de seguimiento ambulatorio en el domicilio del paciente por enfermería general, y el médico para aquellos que son dados de alta el mismo día o a las veinticuatro horas.
• Los médicos, porque los obliga a aprender de manera permanente nuevas prácticas. Los radiólogos adquieren conocimientos quirúrgicos, los cirujanos, radiológicos, y hay mayor interacción entre las especialidades.

 

La especialidad nació en Estados Unidos, con el doctor Charles Dotter, radiólogo de Portland, Oregón, quien en la década de los 60 realizó los primeros procedimientos con ayuda de su amigo Bill Cook, que vivía en Bluminghton, Indiana, y que en el garaje de su casa le hacía los catéteres que él ideaba para hacer los procedimientos, y más tarde formó una empresa que llevó su nombre.

En América Latina empezó hace 25 años, con tres profesores pioneros que trabajan en Estados Unidos y España, los doctores Horacio D’Agostino, Wilfrido Castañeda Zúñiga y Manuel Maynar, quienes han formado avezados especialistas latinoamericanos.

Múltiples avances de la especialidad han surgido de médicos latinoamericanos. Por ejemplo, el desarrollo del stent metálico por Julio Palmaz, que ha revolucionado el tratamiento coronario vascular y de patologías no vasculares, y la idea y los primeros prototipos del stent de metal recubierto de aorta, por Juan Carlos Parodi, que cambiaron el tratamiento de los aneurismas de aorta y han salvado miles de vidas en el mundo.

Se puede decir que la especialidad se crea y evoluciona en forma permanente, pues cada vez hay nuevas indicaciones, nuevos prototipos, mejoras en los materiales y en los stents. La práctica profesional comenzó con la realización de procedimientos en las salas de radiología, en pacientes derivados por las otras especialidades. Hoy el intervencionista es más clínico, hace el control previo del paciente, el procedimiento en la sala y el seguimiento por consulta externa. Es decir, no solo es un técnico superespecializado sino también un médico que debe acompañar al paciente y a la familia en los avatares que tienen por su patología. “Esto hace parte de la curación también, y aunque nos ha tomado un poco de tiempo, al final lo hemos aprendido”, afirma Giménez.

Si bien el intervencionismo y muchos de los que lo practican hoy hacen intervenciones vasculares y no vasculares, la tendencia actual es separarlo, según la fisiopatología y manejo, y seguimiento de los pacientes, en intervencionismo vascular central, que incluye aorta y sus ramas, y vascular periférico de miembros inferiores y superiores, y en intervencionismo no vascular o vascular orgánico, especialmente el hígado. Otra división propuesta es en intervencionismo vascular y no vascular o toracoabdominal.

Para Lozano, el papel de la industria ha sido muy importante en la especialidad. “Teniendo en cuenta que todos los materiales que se utilizan provienen de ella, son producto de una constante y rápida investigación, que día a día les permite ofrecernos mejores opciones para ofrecérselas a su vez a los pacientes, para hacer cada vez procedimientos más agresivos con mejores resultados y a través de incisiones más pequeñas”. Los cambios ocurren a diario, y con ello las indicaciones de este tipo de procedimientos. “Desde catéteres hidrofílicos, que permiten la mejor introducción, catéteres con medicamentos o con antibióticos. Balones, stents para una mayor permeabilidad, materiales de embolización, microtécnica con microcatéteres, microguías, espirales o coils, fármacos que van incluidos en estos materiales para dejárselos alojados a los pacientes en los casos de tumores, hasta stents biodegradables, que después de que han cumplido su función desaparecen”, agrega Giménez.

Personal acreditado, material específico para colocar dentro del paciente e imágenes para poder guiarlo, forman una triada indispensable en la práctica del intervencionista. Aparentemente estas terapéuticas novedosas llevan a un aumento en los costos, por los materiales y el instrumental que requieren, pero en realidad muchos de estos procedimientos de mínima invasión se hacen de forma ambulatoria, con lo que se disminuyen los tiempos de hospitalización, recuperación y la morbilidad cuando se comparan con los realizados por medio de cirugía abierta, y, lo más importante, permiten a los pacientes tener una mejor calidad de vida.

Para que se produzcan buenos resultados con las cirugías de mínima invasión que se realizan, es necesario el trabajo en equipo de la enfermera de la sala, el técnico radiólogo especializado en prácticas intervencionistas, que opera el equipo de imágenes, y el médico intervencionista. Lamentablemente, tiene como efecto colateral un aumento de la radiación para los pacientes y una dosis importante de radiación para el equipo de trabajo. Por ello, el especialista debe conocer los riesgos de la radiación para el paciente, según el tipo de procedimiento; para el médico y el personal que labora con él en las salas de radiología, y tomar todas las medidas necesarias para evitar lesiones en todos los que están expuestos a la radiación, afirma Lozano. Hay muchos trabajos al respecto, y es algo que ocupa tanto a los fabricantes de aparatos como a quienes los instrumentamos, concluye Giménez.

Como hay tratamientos de muchos órganos, médicos de varias especialidades han unido sus conocimientos y han hecho un entrenamiento especial en estos procedimientos. En su experiencia docente, Giménez ha encontrado que durante los estudios de pregrado al alumno de medicina se le muestran las tendencias quirúrgicas de las técnicas de mínima invasión, y participa en la realización de estas en las diferentes rotaciones. En el postgrado su enseñanza es más complicada, debido a que es una múltiple especialidad, en la que confluyen en el intervencionismo vascular el radiólogo intervencionista, el cirujano vascular con entrenamiento en terapias endovasculares, el hemodinamista con entrenamiento en la porción vascular coronaria, mientras que el oncológico y el pediátrico son practicados por radiólogos con una subespecialidad en intervencionismo, explica Lozano.

“En los postgrados hay radiólogos que están interesados en realizar diagnósticos a partir de los estudios realizados con las imágenes médicas, y cirujanos que deben aprender a usar el bisturí, y ahora a los cirujanos hay que enseñarles imágenes y a los radiólogos técnicas quirúrgicas”. Además, se requiere mucho tiempo y esfuerzo económico. Las técnicas se enseñan primero en forma teórica, después se practican en simuladores, luego hay entrenamiento y práctica en talleres tipo hands-on en animales, y por último, bajo supervisión estricta en pacientes en los centros de alto volumen.

En la actualidad hay centros avalados en muchas ciudades de países latinoamericanos, que cuentan con las mejores condiciones para enseñar radiología intervencionista a sus alumnos; según Giménez, su principal diferencia con los centros docentes de España y Estados Unidos es que allí es más fácil el acceso a las últimas tecnologías radiológicas.

Para la implementación de una clínica de intervencionismo se requiere equipamiento, instrumental y personal profesional formado en un centro de excelencia, que tenga como parte de su actividad asistencial las consultas médicas de sus pacientes. No tiene que ser en Estados Unidos o Europa, hay varios centros en América Latina, que cuentan con todas las condiciones para una buena formación.

La SIDI ha estimulado la realización de congresos, cursos hands-on anuales para prácticas intervencionistas y seminarios de actualización. Este año editó y produjo el primer libro en castellano sobre técnicas de intervencionismo vasculares y no vasculares, denominado “Manual de técnicas intervencionistas guiadas por imágenes”, con 54 capítulos escritos por 94 especialistas de gran prestigio, latinoamericanos y españoles, el cual fue lanzado en el último congreso de la SIDI, que se realizó en agosto del 2011 en Cartagena, Colombia, en el que además se presentaron múltiples trabajos de radiología intervencionista.

En las revistas de la SIDI, de la Sociedad Americana y de la Europea de Radiología Intervencionista, publican cada vez más investigadores latinoamericanos.

El año pasado, 616 intervencionistas latinoamericanos asistieron a los cursos hands-on en Buenos Aires, donde tuvieron la oportunidad de realizar procedimientos de intervencionismo vascular en animales. Gracias a un convenio establecido entre el SIDI y la Sociedad Europea de Intervencionismo, se otorga una beca anual a un médico latinoamericano, que consiste en 10.000 euros y tres meses de práctica en un centro de atención en Europa.

Sin embargo, la población en general, e incluso muchos de los colegas médicos, no están enterados de lo que hace la radiología intervencionista. Hace pocos años, en un congreso de intervencionismo en Estados Unidos, le preguntaron a los familiares y padres de radiólogos intervencionistas: ¿usted sabe que especialización es la medicina que practica su hijo?, y la mayoría no tenían la menor idea; esto ha sido una falencia de la especialidad, que hay que reducir.