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Mayo de 2004

El diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la diabetes cobran mayor importancia

Algunas consideraciones sobre el diagnóstico, manejo y prevención de la diabetes, según resultados obtenidos en recientes investigaciones.

El diagnóstico de la prediabetes es un paso necesario: Aunque la prediabetes --glicemia en 110 mg/dl, según la Asociación Americana de Diabetes (ADA)-- no ocasiona ningún síntoma, su diagnóstico es cada día más importante debido a que es el paso inicial de la diabetes y a que en esta etapa ya se evidencia la presencia de lesión del corazón y el sistema circulatorio.

Los principales métodos para la determinación de la prediabetes continúan siendo la glicemia preprandial con ayuno durante la noche y la dosificación de la glicemia preprandial comparada con la posprandial después de la ingesta de una carga de azúcar. Una vez que el médico realiza el diagnóstico de prediabetes debe tomar medidas para evitar que la condición se empeore, específicamente con dieta y ejercicio.

La recomendación médica es esencial para la prevención de las enfermedades cardiovasculares en los pacientes diabéticos: A pesar de que desde hace aproximadamente siete años la ADA recomendó la administración de dosis bajas de ácido acetil salicílico como una de las medidas más eficaces y económicas de prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular en los pacientes diabéticos, un estudio (Medicina Clínica 2004;122:96-98) puso de manifiesto que existe una actitud poco activa por parte de los médicos para la prescripción de esta medida preventiva.

Según el estudio, sólo el 21% de los pacientes diabéticos recibe el fármaco, 53% con enfermedad cardiovascular y 14% sin ella. Del 21% de los que la reciben, el 23% fue recomendada por su médico y el 77% restante lo tomó independientemente.

La lesión renal en el paciente diabético es proporcional a los niveles de glicemia: El riesgo de una declinación rápida de la función renal por la reducción de la filtración glomerular se precipita con los niveles constantes de hemoglobina glicosilada (HbA1) mayores de 7,5% y la glicemia post prandial > 200 mg/dl.

La capacidad de lograr y de mantener controlados constantemente los niveles de glicemia es reducida con los hipoglicemiantes actuales. Por otra parte, hay que destacar que en la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, cuando ocurre el daño renal, presentan hipertensión arterial. Para el tratamiento de la hipertensión se indican los diuréticos.

Varios estudios sugieren que la lesión renal puede ser prevenida con el uso de antihipertensivos que modulan el sistema renina angiotensina en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y 2 con nefropatía.

Los doctores Nosadini y Tonolo (J Am Soc Nephrol. 2004 Jan; 15 Suppl 1: S1-5. G) recomiendan evaluar la ventaja de un costo más bajo en el tratamiento de la hipertensión con diuréticos, frente al uso de otros medicamentos con un grado similar de éxito en la prevención de las complicaciones vasculares.

También se debe tener en cuenta un índice más alto de ocurrencia de inicio de diabetes en los pacientes hipertensos tratados con diuréticos, como lo demostró recientemente el estudio ALLHAT, en el cual se detectó un riesgo mayor de inicio de esta enfermedad entre los pacientes hipertensos que no fueron tratados con antihipertensivos. Incluso, añade Nosadini, durante un período de seguimiento de cinco años no se evidenciaron peores complicaciones macrovasculares y renales en los pacientes hipertensos tratados con antihipertensivo que iniciaron diabetes.

La adherencia al tratamiento de los pacientes diabéticos se relaciona con el costo de los medicamentos: El doctor Piette plantea que más de la mitad de los pacientes con diabetes tienen al menos otras tres enfermedades crónicas y que cerca de la mitad de estos pacientes usa al menos siete medicamentos diferentes, incluyendo tratamiento para hipertensión, colesterol alto, artritis o depresión, así como el control de la glicemia.

Como resultado de una investigación realizada en pacientes diabéticos (Diabetes Care 27:384-391, 2004), se encontró que el costo de los medicamentos es un factor determinante de la adherencia al tratamiento. El alto costos de los medicamentos hace que uno de cada cinco pacientes adultos con diabetes reduzca la adherencia a la terapia farmacológica prescrita por el médico y 15 % utilice menor cantidad de medicamento por lo menos una vez por mes.

Los médicos no conocen los problemas que tienen los pacientes con relación al costo de la medicación prescrita, agrega Piette. Cerca de un tercio de los pacientes que reducen la adherencia nunca hablan con su médico o la enfermera al respecto, no se les pregunta acerca de su dificultad para pagar las prescripciones y no creen que su médico pueda ayudarlos con este tipo de problemas. Adicionalmente, cuando el paciente no alcanza las cifras deseadas, el médico tratante aumenta la dosis o añade un nuevo medicamento, incrementando el problema económico.

Al no tomar la medicación como es prescrita, el control de la diabetes es pobre y empeora la función física y mental de los pacientes, por lo que Piette recomienda a médicos, personas de trabajo social, enfermeras y farmaceutas estar pendientes de las causas de la disminución en la adherencia al tratamiento.

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