El cáncer en pediatría

Nota de la Editora: La presentación en Power Point ilustrativa de este artículo elaborado por la doctora Brandalise, se encuentra en la sección “Conferencias” del portal de El Hospital. Allí puede revisar las diapositivas citadas dentro del texto. Para acceder directamente a la presentación de clicaquí.

El cáncer es una enfermedad rara en los niños, que reporta de 10 a 15 casos nuevos por año por cada 100.000 niños menores de 15 años de edad. Su tasa de mortalidad en los países en desarrollo es superada tan solo por las enfermedades infecciosas y los accidentes.

Epidemiología
El coeficiente de incidencia de cáncer pediátrico en São Paulo registra las tasas más altas en ambos sexos, al compararlas con otros países de América Latina, Estados Unidos y Europa (diapositiva 3).

En los menores de 15 años de edad, la incidencia más alta de cáncer es la leucemia linfoblástica aguda (23,3%), seguida por los los tumores del SNC (20,7%), el neuroblastoma (7,3%) y el linfoma no Hodgkin (6,3%) (diapositiva 4). Aunque la leucemia tiene una presentación uniforme a nivel mundial, es la forma más común de cáncer en la infancia y adolescencia, y representa alrededor del 30% de todas las neoplasias en niños menores de 15 años de edad, con un significativo pico de incidencia entre 3 a 5 años de edad.

La leucemia es una enfermedad de causa aún desconocida, más cuando ocurre en los lactantes, hay fuertes evidencias de mutaciones genéticas asociadas a exposición materna o paterna a determinados productos, como, por ejemplo, derivados de benceno, hormonas y quinolonas. Las leucemias congénitas son aquellas diagnosticadas en las primeras cuatro semanas de vida (diapositiva 6).

De acuerdo con la línea celular comprometida, las leucemias se clasifican en linfoblásticas o mieloblásticas. Aproximadamente 80% de las leucemias en la infancia son del tipo linfoblástica (LLA), 15% mieloblástica (LMA) y las restantes son indiferenciadas o crónicas (LMC, LMMC juvenil).

Además, las leucemias pueden ser clasificadas como agudas o crónicas. Las agudas se caracterizan por expansión clonal de precursores hematopoyéticos, mientras que en las crónicas ocurre expansión de elementos maduros de la médula ósea. Estas últimas son raras en pediatría. Dentro de los grupos de riesgo están los gemelos de LLA, antecedentes de irradiación, sobrevivientes de Hiroshima y el síndrome de Down (diapositiva 6).

Síntomas y signos de leucemia
Los síntomas de las leucemias agudas son consecuencia de la inhibición de la hematopoyesis normal, con sustitución de los elementos normales por los blastos leucémicos. Una leucemia será primariamente una enfermedad medular y luego cualquier tejido podrá ser infiltrado por las células leucémicas.

El 50% a 80% de los pacientes presentan aumento del tamaño del bazo y/o hígado al momento del diagnóstico. Las linfoadenomegalias periféricas o profundas también son comunes. El grado de infiltración de los órganos, en general, está relacionado con un contagio blástico periférico (diapositiva 7).

Cerca del 40% a 50% de los niños presentan dolores óseos o articulares, resultantes de la infiltración del periostio, infartos óseos y expansión de la cavidad intracavitaria medular por los blastos (diapositiva 8). El dolor es intermitente, no tiene horario preferencial de presentación, ni se acompaña de signos flogísticos, y raramente el niño deja de caminar por el dolor.

El diagnóstico diferencial del dolor óseo o articular incluye los “dolores de crecimiento”, la artritis reumatoide, la fiebre reumática, el síndrome de la mononucleosis, las reacciones leucemoides, el neuroblastoma y la aplasia de médula ósea (diapositiva 9 y 10).

Los “dolores de crecimiento” se describían en medicina como una enfermedad sin fisiopatogenia, sin sustrato anatomopatológico. Si existiera esta entidad, por definición debería ocurrir con ocasión del crecimiento y nunca en el grupo de 3 a 6 años, pico prevalente de leucemia.

La fiebre reumática es más prevalente en escolares, mientras que la artritis reumatoide ocurre en preescolares. Además de un grupo etario diferente, en la enfermedad post estreptocóccica la fiebre ocurre al inicio de la enfermedad y hay odinofagia, con adenitis satélite o sin ella; las grandes articulaciones son las más afectadas, siempre con signos flogísticos locales y característica migratoria. Los enfermos no se quejan de dolor en los huesos, sino en las articulaciones. Si la historia clínica no es suficiente para el diagnóstico diferencial, un hemograma será decisivo: en la fiebre reumática hay leucocitosis con neutrofilia, mientras que en la leucemia se presenta, invariablemente, neutropenia. La dosificación de ASTOS no es útil y sí puede inducir, cuando es positiva, al diagnóstico erróneo de fiebre reumática.

La artritis reumatoide juvenil puede mimetizar un cuadro de leucemia, principalmente en la forma de enfermedad de Stiehl, donde hay esplenomegalia. En esta afección también hay neutropenia en sangre periférica, pero la presencia de blastos leucémicos levantará la sospecha de leucemia. Un mielograma es necesario, antes de instaurar cualquier medida terapéutica para artritis.

El neuroblastoma puede mimetizar la leucemia, en virtud de las quejas de dolores óseos, palidez y, algunas veces, dolor abdominal. En este caso, un mielograma y los exámenes de imágenes diagnósticas elucidarán el diagnóstico.

Otras manifestaciones clínicas
Concomitantemente con el dolor óseo se presenta dolor esporádico abdominal tipo cólico, acompañado de alteraciones del hábito intestinal, secundario a proliferación blástica en las placas de Peyer o a distensión hepática de la cápsula de Glisson.

Con el surgir de la sintomatología aparecen las manifestaciones hematológicas causadas por plaquetopenia, como lesiones hemorrágicas, petequias y equimosis, y una secuencia de infecciones secundarias a neutropenia.

Existe anemia en el 80% de los casos, normocitica y normocrómica. En este caso, el error diagnóstico más común es con una deficiencia de hierro, por lo que se debe recordar que en la anemia ferropriva obligatoriamente hay microcitosis e hipocromía. Ante la presencia de anemia, en las demás series puede haber neutropenia o plaquetopenia. El compromiso de dos o más series hematopoyéticas indica la realización de un mielograma.

Cuando el hemograma muestra disminución de las tres líneas hematopoyéticas, el diagnóstico diferencial se hace con anemia aplástica y mielodisplasia. Estas dos entidades cursan con citopenias en sangre periférica, sin señales de infiltración leucémica extramedular, como hepatoesplenomegalia y linfoadenomegalias.

El cuadro hematológico del síndrome de mononucleosis, donde hay importante linfocitosis con atipias linfocitarias, a veces se confunde con leucemia. Fiebre alta y persistente, odinofagia, o malestar y adinamia, adenomegalias generalizadas (más en la región cervical) llevan al diagnóstico de síndrome mononucleósico en el niño. Las atipias linfocitarias positivas en los enfermos con virus EBV hacen el diagnóstico.

Ocasionalmente, la púrpura trombocitopénica aguda puede ser confundida con una leucemia. En esta enfermedad hay plaquetopenia, con una única serie comprometida. Mientras, los niveles de hemoglobina pueden disminuir por pérdidas sanguíneas de plaquetas (epistaxis profusas, melena) o por la presencia de anticuerpos contra los hematíes (síndrome de Evans), condición en la que la prueba de Coombs será positiva.

Puede ocurrir hipertrofia gingival, principalmente en las leucemias del tipo mieloide. En menos del 1% de los casos el testículo está comprometido, con aumento indoloro uni o bilateral, y pueden encontrarse infiltraciones subcutáneas, que constituyen los cloromas.

Cerca del 5% a 7% de los niños con leucemia aguda tienen compromiso del SNC, asintomático al diagnóstico, aunque con blastos detectables en el líquido cefalorraquideo. Los síntomas neurológicos pueden ser difusos o localizados, e incluyen signos de hipertensión intracraneana, como vómito, cefalea, papiledema y letargia. El compromiso de los pares craneanos es raro, con predominio de paresias y parálisis de los nervios facial y ocular.

En el 10% de los niños la infiltración leucémica de la glándula tímica aparece como una masa en el mediastino anterior, asociada generalmente con leucemias derivadas de la línea T. Esta masa puede producir síndrome de compresión de vena cava superior y acompañarse de derrames pleurales y exacerbación de las molestias respiratorias, como tos seca y disnea. En esta situación de emergencia oncológica debe iniciarse de inmediato tratamiento sistémico.

Es común la aparición de picos aislados de fiebre, que cesan espontáneamente. La fiebre diária y persistente sugiereproceso infeccioso concomitante.

Señales de alerta
La asociación de dos o más de los siguientes síntomas es señal de alerta de leucemia: palidez, hemorragias en piel o mucosas, adenomegalia, hepato/esplenomegalia (diapositiva 11).

Confirmación del diagnóstico
La confirmación diagnóstica de leucemia siempre se realiza a través del mielograma, complementado por el inmunofenotipaje.

El 90% de los hemogramas presentan anormalidades: siempre hay neutropenia;

la hemoglobina puede estar disminuida o normal (normocrómica y normocítica); los glóbulos blancos están aumentados (15% tienen conteos por encima de 100.000/mm³), normales o disminuidos (30% presentan conteos por debajo de 10.000/mm³); las plaquetas están normales o disminuidas; el 75% de los niños presentarán un número de plaquetas menor que 100.000/mm³. Esta es la última serie en comprometerse en la enfermedad, en virtud de la baja representatividad de los megacariócitos en la médula ósea --los blastos pueden estar presentes o ausentes (diapositiva 12).

En las leucemias agudas hay sustitución de los elementos normales de la médula ósea por las células blásticas leucémicas. Los métodos de laboratorio, para caracterizar estos blastos leucémicos, incluyen estudios citomorfológicos, citoquímicos (peroxidasa, PAS --ácido periódico de Schiff--, fosfatasa ácida, alfa naftil), de immunofenotipaje (anticuerpos monoclonales, marcadores linfoides o mieloides), de ploidia (índice de DNA), biología molecular: análisis cromosómico y de mutaciones genéticas, como las translocaciones linfoides o mieloides (diapositivas 14 a 19).

Los hallazgos radiológicos óseos incluyen espesamiento subperiostal, banda metafisaria radiolucente o con densidad aumentada, lesiones osteolíticas y desmineralización difusa (diapositiva 20). La radiografia del hueso no es empleada para el diagnóstico de leucemia.

Manejo clínico
Los cuidados generales se pueden brindar en centros especializados en cáncer pediátrico, con servicios de diagnóstico, quimioterapia, radioterapia, cirugía, soporte y rehabilitación. La actitud y comunicación del pediatra con los familiares es fundamental en el tratamiento de los niños con leucemia (diapositiva 21).

El niño debe ser internado cuando tiene LMA y cuando la LLA presenta conteo de glóbulos blancos > 20.000/mm3, hepato/esplenomegalia grande, infecciones y sangrados, para suministrar las medidas de soporte necesarias (diapositiva 23).

Soporte
Las medidas de soporte social son una necesidad sentida, no solo en Latinoamérica, sino también en otros países del mundo. Las casas de ayuda permiten preservar la imagen del hogar, disminuyen los costos hospitalarios y facilitan una mayor participación de la comunidad. Además, es necesario implementar un plan de soporte nutricional y pedagógico.

La reinserción social de los jóvenes curados del cáncer es una preocupación actual, debiéndose crear grupos multidisciplinarios específicos para el cuidado de los ex-pacientes con cáncer.