El PET puede cambiar la conducta médica en el 40% de las neoplasias

El PET puede cambiar la conducta médica en el 40% de las neoplasias

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El doctor Jairo Wagner, Jefe de Medicina Nuclear/PET del Hospital Israelita Albert Einstein, en São Paulo, Brasil, habló a El Hospital sobre el PET y su utilización.

Patricia Posada.: ¿Qué es PET?
Dr. Jairo Wagne
r: PET es la sigla en inglés para Positron Emition Tomography. A pesar de que aparece la palabra tomografía en el nombre, no es un examen de rayos X ni una tomografía radiológica, sino una técnica de medicina nuclear que utiliza radiofármacos. Los radioisótopos se inyectan al paciente, y a través de un equipo de detección se obtienen las imágenes. Así que es una técnica de medicina nuclear. La palabra tomografía, que es radiológica, podría generar confusión.

P. P.: ¿En qué se diferencia el PET de las técnicas convencionales de medicina nuclear?
Dr.
: Las dos diferencias básicas son los radiofármacos utilizados para el examen y el equipamiento.

Los radiofármacos difieren porque son llamados emisores de positrones, y los equipos PET deben estar preparados para detectar estos positrones.

A diferencia de los emisores de fotones utilizados en el PET, en la centelleografia o cintigrafía convencional la emisión de los fotones se hace con un flujo continuo, y un equipo detector plano es capaz de detectarlos y así producir, a través de la electrónica, las imágenes. En el caso del PET, la emisión de los rayos es en un ángulo de 180 grados, y las imágenes se forman solamente si hay detectores simultáneamente opuestos a estas emisiones para detectar de nuevo la emisión. Así que el positrón (cargado positivamente) emitido del núcleo se encuentra en la periferia con el primer electrón --una partícula cargada negativamente-- y ocurre una reacción de aniquilación, de la que son emitidos dos rayos (fotones) exactamente iguales y con la misma energía, en dirección opuesta. Si no hay detectores en este momento exacto (detección por coincidencia) no se forma imagen.

Mientras que en la cintigrafía hay un flujo continúo de fotones, que pueden ser detectados, en el PET, si no hay detectores en una posición los positrones no son detectados y no se forma la imagen. Por esta razón, se requieren detectores especiales y un formato particular, en anillo, para que alguno de los detectores esté siempre listo a captar las emisiones que se producen en ángulo de 180 grados y la optimización de la formación de la imagen.

Entonces, debe haber detectores disponibles en toda la circunferencia (anillo), para que se pueda detectar cualquier evento que se produzca; es decir, que un detector debe estar siempre listo para captar la emisión de los fotones generados por la colisión positrón-electrón. Las cámaras PET son especialmente fabricadas con el propósito de detectar positrones. Y los eventos recogidos por el detector son captados y almacenados por una computadora, donde se procesa la conformación de imágenes tridimensionales, que finalmente representan la imagen funcional en el cuerpo de la actividad del radiofármaco.

La otra característica de los isótopos emisores de positrones es que su vida media o durabilidad radioactiva es muy corta. Isótopos como el tecnecio, el galio y el yodo, usados convencionalmente para medicina nuclear, tienen una vida media de seis horas, tres y ocho días, respectivamente. Es decir, que en cada uno de estos periodos se reduce la carga a la mitad, por lo que es posible almacenarlos. Gracias a esto se puede pedir a la compañía fabricante una cantidad y trabajar con ella todos los días.

Los isótopos emisores de positrones tienen como característica principal una media vida muy corta: carbono (11C), nitrógeno (13N) y oxígeno (15O), 20, 10 y 2 minutos de vida media, respectivamente, por lo que el examen debe realizarse con rapidez, y se requiere que alguien produzca el radiofármaco cerca de la institución donde está el PET.

Los equipos que producen los radioisótopos emisores de positrones se llaman ciclotrones o aceleradores de partículas. Si se desea emplear isótopos con vida media muy corta, hay que tener un ciclotrón propio en la institución.

Hay un isótopo radioactivo de flúor, el Flúor-18 (18F) con una vida media de casi dos horas, que no requiere tener un ciclotrón en el hospital. Con una buena logística se puede producir en un centro de ciclotrón y distribuir a los centros con tomógrafo PET. En Estados Unidos se produce en centros productores y se distribuye por vía aérea a diferentes lugares, de hasta tres horas de distancia, con una buena logística de distribución.

En Brasil había un monopolio gubernamental para la producción de materiales radioactivos. Por ello, solamente el gobierno podía producir este tipo de sustancias, y lo hacía a través de la Comisión Nacional de Medicina Nuclear. En Sao Paulo, a dos kilómetros del Albert Eistein, hay un ciclotrón que produce cuatro veces por semana el 18F, y abastece la ciudad. En Río de Janeiro hay otro ciclotrón que abastece la ciudad. Tratamos de cambiar la Carta de la Constitución del país para flexibilizar el monopolio, y después de marzo de 2006 los isótopos emisores de positrones con vida media muy corta pueden ser producidos por instituciones privadas.

Por esta razón, en Brasil hoy se puede hacer PET en Sao Paulo y Río de Janeiro. Por iniciativa de la Comisión de Energía Nuclear se dispondría de 18F en ciudades como Curitiba, en el sur, a 400 km, y Puerto Alegre, a 800 km.

Hay proyectos de instalación de ciclotrones en otros lugares del país, para quepueda haber equipos de PET en un número mayor de hospitales o clínicas.

En Sao Paulo tenemos seis equipos de PET instalados. Para una ciudad de veinte millones de habitantes no es un número desproporcionado, el único impedimento es que los pagadores de servicios no están reembolsando el servicio, así que todos los exámenes los paga el paciente, a un costo promedio de 1200 dólares.

En el Albert Einstein empezamos a hacer PET en marzo del 2004, y hasta ahora hemos realizado cerca de 2000 casos. La media actual es ocho exámenes diarios, y hay días con doce a quince, otros con menos. El interés es enorme. Los oncólogos quedan encantados, pues es un examen con un valor fundamental para el diagnóstico de un número muy grande de neoplasias, su seguimiento, estadificación y control del tratamiento.

El único trazador PET con aplicación clínica es la FDG. La utilización del PET se hizo posible después de que en Estados Unidos la FDA aprobó la utilización del flúor en pacientes, el radiofármaco utilizado en un gran número de servicios. Después de la aprobación por la FDA, fue posible el reembolso para estos exámenes y se popularizó rápidamente. El PET existe hace 30 años o más, pero se usaba solamente para investigación universitaria; ahora, con la posibilidad del pago por parte de los pagadores y el desarrollo del equipo, fue posible su propagación.

El PET tiene un valor extraordinario en oncología, y hoy la proporción de la distribución de los exámenes PET es cerca del 92 a 94% en oncología, el resto es un poco para cardiología y neurología. En esta última especialmente para la identificación de focos epileptógenos, en aquellos casos donde es posible cirugía; para graduación de tumores, para la evaluación de demencias, el diagnóstico de Alzheimer y la diferenciación con otras demencias. En cardiología, su uso está limitado para la valoración de la viabilidad miocárdica. En los casos dudosos de viabilidad miocárdica, donde es necesario determinar si el paciente ha de ser trasplantado o se beneficiará con una revascularización, el PET es muy importante. Acorta las colas de trasplante, pues quita aquellos pacientes que tienen miocardio viable y pueden ser revascularizados. En oncología es fantástico, todos los días hay nuevas indicaciones para un número más grande de tumores.

Otro aspecto es el 18F como agente radioactivo. El fármaco que se utiliza para detectar el metabolismo no es el 18F. Este funciona apenas como un marcador; el fármaco es fluorodesoxiglucosa-18F (FDG), que es una sustancia química análoga a la glucosa y tiene un comportamiento metabólico muy similar a la glucosa en el organismo.

La gran diferencia es que la glucosa, después que entra en las células, es fosforilada, se transforma en glucosa fosforilada, y después se necesita una hexoquinasa, que rompe la molécula para que pueda salir de la célula y seguir la vía metabólica para la formación de CO2 y agua. Para la FDG no existe enzima hexoquinasa específica; entonces, la molécula queda presa en la célula, como si fuera una almohadilla, y permanece allí; la concentración en la célula es proporcional al metabolismo, y no puede salir; entonces, inhibe el metabolismo glucolítico de la célula. En oncología, los tumores en actividad tienen un metabolismo glucolítico más grande que las células normales; así, tenemos que buscar la distribución normal de la glucosa y esperar que se supere la concentración, que depende característicamente de la lesión, y diferenciar el metabolismo fisiológico del patológico.

P. P.: ¿Y cuál es el papel de la tomografía computarizada?
Dr.
: En las imágenes del PET, la distribución de la glucosa no es muy distinta de una cintigrafía. En medicina nuclear se obtienen imágenes metabólicas y no morfológicas. Como las imágenes del PET no son muy claras anatómicamente, alguien tuvo la idea de poner en el mismo equipo un detector de PET y uno de tomografía, para que la imagen metabólica pueda ser sumada o fundida, e identificar o localizar anatómicamente las alteraciones metabólicas. Por eso el PET-CT.

Los radiofármacos tecnecio y talio no se pueden unir fácilmente con otras sustancias para estudiar el metabolismo o la función celular, por esto es más difícil en la radiofarmacia hacer ligación. ¿Qué posibilidades hay con carbono, nitrógeno e hidrógeno? Prácticamente cualquier ligación. Así que no hay un límite para imaginar un radiofármaco con carbono o nitrógeno, que hacen parte de todo en la célula. Esa es la gran ventaja, pero para trabajar con ellos es necesario tener un ciclotrón. Hay muchísimos radiofármacos derivados para estudios, los más diferentes y diversos, metabolismo de cualquier orden, por proteína, pepsina, marcadores de metabolismo proteico, aminoácidos, etc.

P. P.: ¿Cuándo se hace el PET?
Dr.:
 En algunos casos se hace un PET basal antes del tratamiento, para la estadificación de la lesión, ver la distribución de las lesiones y si es posible cuantificar el metabolismo de captación. Hoy es común, después del tercer ciclo de quimioterapia, hacer un nuevo PET (aunque hay personas que hacen solamente uno), y si hay disminución de la actividad metabólica de la lesión se sigue el tratamiento, y si no hay respuesta se cambia, pues se sabe que no está funcionando, lo que es de gran valor. Disminuye muchísimo el costo del tratamiento, mejora la eficacia, es más confortable para el paciente y hay gran efectividad. Existen trabajos que demuestran que el cambio en la conducta médica, en muchas patologías neoplásicas, es de cerca del 40% después del PET, y este cambio se basa en la información proporcionada por el PET.

P. P.: ¿Cómo es la aceptación de los resultados por parte de los médicos no dedicados a medicina nuclear?
Dr.
: Hay mucha literatura mundial que respalda la eficacia del PET. En nuestro medio, la pregunta es cómo el PET puede ayudar en la clínica, en mi área. Tenemos un trabajo enorme de presentaciones por medio de ponencias, para explicar qué es PET, las indicaciones de acuerdo con cada grupo, bien sea cirujanos u oncólogos. Es un trabajo intenso: en general, las personas quedan muy interesadas y refieren pacientes, quienes muchas veces no pueden costear el examen, pero al explicarles los beneficios que les ofrece buscan la manera de que se les realice.

La situación en salud de Brasil es muy difícil, hay una parte de la población que puede costear el examen, pero la mayoría no.

P. P.: ¿Cuánto cuesta un PET-CT?
Dr.
: Un equipo PET-CT puede costar cerca de dos millones y medio de dólares, pero si se hacen cinco a seis exámenes todos los días, se paga rápidamente.

P. P.: ¿Ofrecen las empresas algún tipo de financiación para su compra?
Dr.
: Creo que sí. Nuestro hospital no utiliza financiamiento. Es una institución sin ánimo de lucro, y si tiene el dinero prefiere comprarlo.

P. P.: Si fuera a explicar a un director de un hospital sobre el PET, ¿qué le diría y qué no?
Dr.
: Hubo un Presidente del Hospital Albert Einstein, el doctor Josef Feher, quien era un visionario. Hablaba del PET hace quince años, pero decía: “No todavía, no estamos listos para eso”. Cuando murió, hace siete años, dijo: “Ahora estamos listos”. El presidente y la junta no compraron la idea, se hizo un trabajo enorme para convencerlos. Nuestro hospital es administrado por una junta directiva, que no son médicos, son empresarios, banqueros, administradores con visión de negocio, así que todas las veces que pasó por la junta directiva el proyecto del PET fue negado, pues como negocio no es bueno. Finalmente, el presidente actual empeñó su decisión y decidió adquirirlo.

P. P.: ¿Los pacientes requieren algún tipo de preparación para el examen?
Dr.
: Sí, estamos inyectando glucosa, un azúcar, y queremos que la distribución sea lo más fisiológica posible. La noche anterior el paciente no puede ingerir carbohidratos, para que no haya un desvío del metabolismo. Si hacen mucho ejercicio físico, la glucosa se desvía para los músculos. Se busca que el paciente esté en estado basal, por lo que se recomienda no ingerir carbohidratos; por esta razón, el día del examen se pide ayuno por cuatro a seis horas. Al inyectar el 18F -FDG no se presenta ninguna reacción en el paciente. Después es necesaria a una fase que se llama de acumulo, la cual dura 45 minutos y hasta una hora, para que la glucosa se distribuya de manera homogénea en el cuerpo, fisiológicamente. Durante esta fase, el paciente no debe tener muchos estímulos visuales, auditivos, ni de frío o calor, para que no se aumente el metabolismo basal. Hay cuartos donde el paciente permanece por una hora. Inmediatamente antes de iniciar el examen, el paciente vacía la vejiga; se estimula la hidratación, para eliminar el exceso de glucosa radioactiva que no se captó. Se suministran medios de contraste venosos u orales para lograr una buena visualizacion intestinal e identificación de la grasa en la tomografía.

El equipo es muy parecido a un tomógrafo, y el examen dura cerca de 20 a 25 minutos, un minuto para la tomografía y 22 para el PET.

P. P.: ¿Qué pasa con un paciente diabético?
Dr.
: La diabetes es un problema. El ideal es que la inyección de FDG se haga con una glicemia menor de 200 mg/dl. En los diabéticos es difícil que tengan ayuno, y el ideal es que no se inyecten insulina. Si el paciente la utiliza, la puede aplicar, y se esperan algunas horas para tener una glicemia lo más baja posible. Como la inyección de insulina estimula la captación de glucosa por los músculos también, se debe saber que el manejo de cada pacientes diabético puede ser diferente.

P. P.: ¿Cómo es el cálculo de la dosis del radiofármaco?
Dr.
: Al principio era por kilo de peso. Actualmente se dan dosis elevadas, porque la calidad del examen es mejor; la media de la dosis es quince a veinte milicuries (mCi) de FDG.

P. P.: ¿Qué precio tiene esta cantidad de FDG?
Dr.
: 500 dólares en Sao Paulo. Sabemos que en Estados Unidos hay hospitales que la compran por 200 dólares.

P. P.: ¿Quedan residuos de material radioactivo en el paciente?
Dr.
: El paciente elimina la FDG a las dos horas; después de tres horas no hay ningún residuo, y si se quiere repetir el examen, por cualquier dificultad técnica, se puede hacer.

P. P.: ¿Se podría comprar solo un equipo PET?
Dr.
: Se puede comprar un equipo PET. Las imágenes son buenas, pero no se tiene la correlación anatómica. Cerca del 90% de las ventas son PET/CT. Así, ya está lista la fusión en un mismo equipo integrado.

P. P.:¿Por qué comprar una marca?
Dr.
: Por el mejor negocio. Todas son equivalentes, las tres principales, GE Healthcare, Philips y Siemens. El más popular es GE. Los equipos son comparables.

P. P.: ¿Cómo tomar la decisión?
Dr.
: El mejor negocio, el valor agregado, los servicios. Hay que ver el servicio de ingeniería local y el del tecnólogo para el equipo, pues no se puede esperar que vengan de Alemania o de otros países.

P. P.: ¿Cuál es el papel del físico nuclear dentro de la unidad de PET?
Dr.:
 Tenemos el físico nuclear. No es obligatorio en Brasil, pero para nosotros es fundamental.

P. P.: ¿Que se requiere para la instalación del equipo?
Dr.
: La compañía fabricante dice qué es necesario en cuanto a dimensiones, etc. El tomógrafo puede ser helicoidal, aunque uno o dos cortes es suficiente para la fusión. Hay instituciones que usan una parte del día el equipo para PET y otra para tomografía computarizada, así que puede ser de 8, 16, 32 y hasta 64 cortes, lo que ayuda a pagar el equipo.

P. P.: ¿Qué problemas presenta?
Dr.
: Es un examen confortable. Les explicamos siempre a los pacientes lo que les va a pasar y que no hay efecto colateral ni reacciones.

Los problemas son más por el abastecimiento de la FDG: algunas veces el ciclotrón no funciona, otras se pierde la producción o se demora dos o tres horas más, etc.

Durante la prueba PET puede permanecer la madre o el acompañante en la sala. Si el paciente tiene temblor o le es imposible permanecer quieto, se puede sedar; por ejemplo, los niños y los pacientes muy graves.

Además no se presentan problemas de claustrofobia. El túnel de este equipo es de 70 cm, muy diferente al de la resonancia magnética, que es más angosto.

P. P.:¿Y con los pacientes bariátricos?
Dr.
: El límite de peso en nuestro equipo es de 140 kg, que es lo que soporta la cama y lo que recomienda el fabricante.

P. P.:¿Se requiere algún tipo de instalación especial para protecciónradioactiva?
Dr.
: Se siguen todas las recomendaciones, de acuerdo con la regulación de radioprotección en las paredes. No hay recomendación especial. La vida media del trazador es muy corta, se toman los cuidados para evitar la contaminación en el área.

P. P.:¿Cómo es el control para el personal médico y paramédico, para protección de radiación?
Dr.
: La radiación de los positrones es más grande que la de los emisores de fotones, y hay necesidad de aparatos especiales, diferentes, pues la energía es muy alta.

P. P.: ¿En el Albert Einstein reciben estudiantes, residentes?
Dr.
: No todavía. Existe la idea. Este es un hospital general, privado, de alto nivel, con alta tecnología. La característica del hospital es la de contar con tecnología de primera en todo. Hemos participado en cursos internacionales. Es difícil hacer entrenamiento con pacientes privados.

Hay un instituto de investigación del hospital que participa en la formación de enfermería. Hay una parte social muy importante del hospital, no acá, sino en la comunidad cerca de acá, con atención para los pacientes de la tercera edad, ancianos. Se realizan un gran número de trasplantes hepáticos y renales en medicina social.

P. P.: ¿Qué viene con la compra del PET?
Dr.
: La capacitación de los médicos, los tecnólogos y los ingenieros del hospital, del área de ingeniería clínica, es fundamental, bien sea afuera o se trae alguien del exterior acá. Esto debe quedar por escrito en la compra del equipo. Hemos sido nombrados formadores de otros centros, si quieren venir a aprender acá.

P. P.: Hoy el PET, ¿mañana qué?
Dr.
: El PET tiene todavía un largo camino. Creemos que en oncología es un arma poderosa. La medicina de imagen molecular es una especialidad, habrá nuevos equipos y detectores.

P. P.: ¿Usted por qué estudió medicina nuclear?
Dr.
: No conocía la medicina nuclear. Hace 30 años no sabía nada de medicina nuclear. Me hubiera gustado hacer oftalmología. En el internado tuve la curiosidad de entrar en una sala de medicina nuclear, y me encanté con los equipos y las imágenes completamente diferentes. Es una especialidad fantástica, porque no hay monotonía, todos los días hay cosas absolutamente diferentes, es un desafío.

P. P.: ¿El personal de enfermería que trabaja con el PET requiere formación especial?
Dr.
: Trabajamos con tecnólogos entrenados específicamente para medicina nuclear, porque a diferencia de radiología, tomografía o resonancia, deben aprender anatomía y fisiología, saber manejar todo el equipamiento, los radiofármacos y además, tener nociones de física. Trabajamos con biomédicos, que tienen todo el entrenamiento básico y son excelentes profesionales. Damos entrenamiento en la facultad de biomedicina en el último año.

P. P.: ¿Cómo hacen la interpretación de las imágenes finales?
Dr.
: Yo no estudié radiología, solo medicina nuclear, y surgió un nuevo problema: ¿cómo hacer la interpretación de la tomografía y el PET? Se requieren dos profesionales, y como somos un departamento único de imágenes, trabajamos en equipo. Esto ha sido un enriquecimiento cultural médico fantástico.

Para definir la lesión se lee como áreas con hipermetabolismo, y se puede hacer un diagnóstico diferencial. Los falsos positivos son las infecciones, donde existe un metabolismo acelerado de la glucosa, pero hay situaciones donde se puede diferenciar.

Para el nódulo pulmonar solitario, que es muy frecuente y a menudo se lleva a cirugía para una toracotomía, en la que la exploración del nódulo en el 70% de los casos es negativa. Entonces, se requirió un procedimiento invasivo para un diagnostico negativo. Si el PET es negativo para el nódulo pulmonar (el valor predictivo negativo del PET es de 97%) entonces se recomienda no hacer nada, pues en algo metabólicamente inactivo, la probabilidad de que sea cáncer es muy pequeña. Por otro lado, si es positivo, hay que explorar.

Para los linfomas, el PET es importante para la planeación de la radioterapia: la tomografía evidencia la lesión, pero el PET le permite decir en dónde exactamente hay una masa, y no es necesario irradiarla toda, solamente el área metabólicamente activa, lo que reduce el costo, da mayor precisión y se pueden emplear dosis más efectivas.

Además, reduce costos para la utilización de otros equipos. Por ejemplo, los equipos de radioterapia de intensidad modulada, que consiguen diseñar exactamente el área del PET, y no es lo mismo irradiar un área única, que una extensa, así que se optimiza la radiación.

P. P.: ¿Otras utilidades que puede tener? ¿Podría usarse dentro de procedimientos quirúrgicos?
Dr.
: No, por la inmovilidad en general del sistema. Pero sí para la localización de lesiones. Una aplicación es en las metástasis hepáticas del cáncer de colon o recto, en las que se emplea un procedimiento llamado radioablación, en el que se utiliza una sonda de alta frecuencia, que hace la ablación. Está demostrado que el PET puede detectar cuánto queda de tumor. Con la tomografía no es posible saber si queda todavía tumor, pues son metástasis focales. La impresión con CT es que no hay más lesiones, pero el PET muestra que todavía hay, y se puede hacer la ablación de estas lesiones en la sala. Generalmente, la ablación se hace guiada por ultrasonido. Entonces, se lleva el equipo de ultrasonido a la sala de PET, y si hay tumor y aparece lesión, se hace el procedimiento.

Es muy frecuente que el cáncer de ovario presente metástasis en la superficie peritoneal, el hígado y el bazo, lo que es muy difícil de identificar por otros métodos diferentes al PET.

Algunos tumores son indolentes y no metabolizan la glucosa, por lo que no está indicado el uso del PET. Es el caso de tumores del pulmón, como el carcinoma bronquioloalveolar, los carcinomas mucinosos, los tumores neuroendocrinos. No se usa en cáncer de próstata, para las recidivas locorregionales, pero si para metástasis óseas a distancia. Hay otros fármacos marcados con carbono, que permiten detectar recidivas regionales.

Cuando el médico solicita el examen, si hay la disponibilidad se puede utilizar el mejor marcador.

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