Diagnóstico y tratamiento de las lesiones anteriores y posteriores del labrum superior (parte 2)

Diagnóstico y tratamiento de las lesiones anteriores y posteriores del labrum superior (parte 2)

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Diagnóstico
Historia
Como a menudo las lesiones SLAP (del inglés, Superior Labrum Anterior and Posterior) están asociadas a otras anormalidades del hombro, el diagnóstico es difícil. Así, es necesario elaborar una historia clínica detallada para establecer la lesión subyacente. Los pacientes aquejados de este problema usualmente presentan dolor vago del hombro, que se exacerba con las actividades que se realizan con el brazo elevado, y en ocasiones se asocia con movimientos bruscos de cerrar o de asir, si el fragmento inestable se encuentra atrapado entre el húmero y la superficie glenoidea. Algunos síntomas de inestabilidad pueden estar presentes si el desgarro se extiende hasta el ligamento anterior (LGHA) y el labrum, lo cual resulta en una lesión de Bankart. Adicionalmente, el manguito rotador (MR) puede estar comprimido entre la inserción de la tuberosidad y la cavidad glenoidea superior (CGS); esto ocasiona un desgarro profundo o completo del MR, con dolor nocturno y debilidad. Esta última puede resultar también de la formación de un ganglión, secundario a ruptura del labrum.

Los mecanismos más comúnmente citados son la tracción (LT) y la compresión (LC) del hombro, aunque en muchos casos no se puede establecer un antecedente de trauma [15, 28]. En las series de Maffet y colaboradores [15], las LT se presentaron en la mayoría de su población de estudio. Las tracciones anteriores resultaron al practicar esquí acuático; las superiores, al intentar evitar una caída desde una altura, y las inferiores, por un jalón repentino al perder el sostén de un objeto pesado. Estas lesiones también se presentaron después de hacer lanzamientos, o en otros deportes que incluían movimientos de elevación sobre la cabeza; de igual modo, se produjeron en forma de luxación GH manifiesta. Aunque éstas son causas importantes de lesiones SLAP, otros estudios han citado como mecanismo de la lesión la compresión de la articulación glenohumeral (AGH), como resultado de una caída sobre una mano extendida en flexión anterior y abducción, o un golpe directo sobre la AGH [8, 9, 24, 27, 28]. Estos mecanismos producen una lesión del hombro por impacto, debido a la fuerza dirigida desde arriba de la cabeza humeral contra el anclaje labrum-bicipital. Si existe un LS tipo meniscoide, puede resultar una lesión tipo III o IV, con la formación de un fragmento en "asa de balde". Después de esfuerzos grandes puede presentarse una fractura SLAP de la cabeza humeral (figura 6). El aspecto de esta lesión es similar al de una inestable de Hill-Sachs; sin embargo, esta se localiza más anteriormente, en la porción superior de la cabeza humeral. Una lesión tipo II se produce cuando hay avulsión del tendón del bíceps de la glenoides superior, a medida que éste es tensionado sobre la cabeza del húmero.

Examen físico
Como sucede con la historia clínica, el examen físico a menudo es inespecífico, debido a otras anormalidades asociadas con las lesiones SLAP. El autor principal y otros han informado que ninguna prueba única o combinada puede predecir de manera concluyente y confiable cuándo y qué tipo de lesión se va a encontrar en la artroscopia [16, 30]. Sin embargo, existen varias pruebas que pueden ser útiles.

Se ha encontrado que la prueba de tensión del bíceps, de Speed, es un examen preciso de las lesiones SLAP [8, 24, 27, 30]. Ésta se lleva a cabo poniendo al paciente a resistir presión hacia abajo, con su brazo elevado hacia adelante 90º, el codo extendido y el antebrazo en posición supina. Este examen produce dolor cuando el tendón del bíceps o su lugar de inserción en el LS están inflamados o lesionados. Aunque esta prueba es más sugestiva de daño del tendón del bíceps, reproduce los síntomas cuando hay un anclaje inestable. Otro examen que se utiliza es el de compresión-rotación, que es similar a la prueba de MacMurray de la rodilla [30]. Se lleva a cabo presionando la AGH y rotando luego el húmero, en un intento de atrapar el labrum en la articulación. Un ruido sordo incómodo se puede asociar a ruptura del labrum. Se cree que la prueba de O’Brien ha mostrado una buena correlación con las lesiones SLAP tipo II [20]. En ésta, el brazo se coloca en 20º de aducción y 90º de elevación hacia adelante. El examinador aplica fuerza hacia abajo en el antebrazo, mientras ambas manos se pronan y supinan, y se comparan el dolor y la debilidad resultantes. Una prueba resulta positiva cuando el paciente refiere dolor, que empeora con la posición prona.

Además de estos hallazgos, los pacientes pueden presentar un signo de Neer positivo (dolor con elevación pasiva hacia adelante del brazo) y uno de Hawkins positivo (dolor con la rotación interna pasiva del brazo, flexión hacia adelante a 90º), que pueden llevar al examinador a atribuir las quejas del paciente, erróneamente, a pinzamiento o anormalidades del MR.

Para complicar más el diagnóstico, como ya se mencionó, los desgarros parciales y totales del MR se han asociado con frecuencia a lesiones SLAP [8, 15, 24, 27, 28]. Se observó crepitación en el 43% (10 de 23) de los pacientes con lesiones SLAP aisladas [30]. Además, el paciente puede presentar un signo de aprehensión positivo (como se encontró en 39%, 9 de 23, de la población en estudio), secundario a tracción sobre el desgarro del labrum [30]. Éste se puede diferenciar de inestabilidad "verdadera" del hombro, ya que sólo el 4% presentan una prueba de supresión de aprehensión positiva (fuerza dirigida desde atrás, en la cabeza del húmero, y el hombro en abducción y rotación externa, con alivio subsiguiente de los síntomas).

Kim y colaboradores [13] describieron recientemente la prueba II de carga del bíceps. Con el paciente en posición supina, se eleva el brazo a 120º y se rota externamente hasta su punto máximo, con el codo en flexión de 90º y el antebrazo en posición supina. Si se produce dolor con la flexión del codo, oponiendo resistencia, la prueba se considera positiva. Los autores demostraron una sensibilidad del 89,7% y una especificidad del 96,9% para predecir lesiones SLAP del hombro.

La debilidad con la rotación externa o la atrofia ipsolateral del MR sugiere posible compresión del nervio supraescapular por un ganglión, que se puede valorar adicionalmente con resonancia magnética (RM) y neurodiagnóstico con un electromiograma (EMG) del nervio supraescapular.

Imágenes
La evaluación radiográfica incluye las tres proyecciones de rutina del hombro (AP, axilar y outlet). Aunque las radiografías son usualmente normales en los casos de lesiones SLAP aisladas, se pueden evaluar otras fuentes potenciales de anormalidades. En ocasiones, en la radiografía AP se observa una compresión superior de la cabeza del húmero.

Cuando el diagnóstico no es evidente se debe ordenar resonancia magnética (RM). Las imágenes estándar multiplano T1 y T2 pueden ser útiles para detectar quistes supraglenoideos, que se han asociado con lesiones SLAP tipo II. Como sucede con el desarrollo de quistes parameniscales en la rodilla, los quistes supraglenoideos resultan de la lesión labral con una comunicación a través de la cápsula.

Puesto que es difícil visualizar las lesiones del labrum con una técnica estándar de RM, se prefiere la artrorresonancia con una inyección intraarticular de gadolinio, que proporciona una mejor visualización de las lesiones labrales [2, 6, 12, 31]. Bencardino y colaboradores [2] demostraron una sensibilidad de 89%, una especificidad de 91% y una precisión de 90% en la detección de lesiones del labrum. Las lesiones SLAP pueden apreciarse, en el corte coronal oblicuo, como una hendidura profunda entre el LS y la glenoides, que se extiende alrededor y por debajo del anclaje del bíceps. A menudo, el medio de contraste se difunde en el fragmento labral, haciendo que éste se vea deshilachado o indistinguible. El corte axial algunas veces es útil para visualizar el fragmento LS desplazado. Se deben conocer las variantes normales labrales, porque una hendidura congénita y las variantes congénitas del labrum anterosuperior (LAS) (como un agujero sublabral o complejo de Buford) pueden ser desorientadoras. Si hay una hendidura labral asociada o un desgarro del bíceps, como se observa en una lesión tipo III o IV, el fragmento desplazado puede ser difícil de visualizar, a menos que el área del LS se examine cuidadosamente. El tendón desgarrado del bíceps a veces puede asociarse con un LS desplazado, en una lesión tipo IV.

Evaluación artroscópica
Aunque la RM puede proporcionar información útil en el diagnóstico de las lesiones SLAP, actualmente el mejor método para el diagnóstico es la artroscopia [17]. El examen bajo anestesia se practica inicialmente para valorar la movilidad y la estabilidad de la articulación. Se debe evaluar el movimiento del hombro en las cuatro direcciones y compararlo con el lado opuesto. Con lesiones SLAP aisladas, a menudo se puede apreciar movimiento anterior excesivo, tanto en el cuadrante inferior como en el superior. Obviamente, cierto aumento del movimiento es normal en el hombro de deportistas que practican lanzamiento, y este hallazgo único, aunque no es diagnóstico, puede sugerir anormalidades.

El examen artroscópico estándar usualmente permitirá el diagnóstico de las lesiones SLAP. Aquellas tipos I, III y IV son obvias cuando se nota desgaste o desgarro del labrum. Es imperativo visualizar tanto el portal anterior como el posterior, para valorar completamente el grado de compromiso. El diagnóstico de las lesiones tipo II es más difícil. A menudo, el LS normal tiene una pequeña hendidura entre él y la glenoides. Se puede demostrar un grado anormal de laxitud en el anclaje labrum bicipital y los ligamentos, para clasificar esta como una lesión SLAP. Después de desbridar cuidadosamente el borde labral, la estabilidad del anclaje del bíceps se determina mediante pruebas e intentando elevar dicho borde. El cartílago articular glenoideo usualmente se extiende, en sentido medial, sobre la esquina superior de la glenoides, y la ausencia de cartílago en esta área despierta sospecha de lesión. También sugieren lesiones áreas significativas de desgaste, hemorragia, tejido de granulación o una hendidura inusualmente profunda. La tracción del tendón del bíceps demostrará cualquier pérdida de integridad labral adjunta, así como inestabilidad de los ligamentos anexos. Si la tracción hace que el labrum se arquee, separándose de la glenoides y revelando un espacio significativo de 5 mm o más, es cuestionable la estabilidad del anclaje. Igualmente, si el LAS adherido, el ligamento GH medio o el complejo de Buford se tensionan cuando se estira el bíceps, entonces la estabilidad del complejo ligamentoso-labral-bicipital es deficiente.

Burkhart y Morgan [4] han sugerido una prueba adicional para las lesiones SLAP. Ellos describieron un subgrupo de lesiones SLAP que fueron causadas por un desprendimiento del labrum de la glenoides, posterior al anclaje del bíceps. Sus hallazgos sugieren que la fase final del lanzamiento tensiona el anclaje del tendón del bíceps y puede hacer que este desprenda el hueso. Creen que esto puede llevar a laxitud anterior progresiva en algunos pacientes. Para valorar este problema durante la cirugía, se remueve el brazo de la tracción y se coloca en posición de lanzamiento. A medida que se mueve en rotación interna y externa, se puede observar que el labrum se desprende, alejándose de la glenoides posterosuperior.

Manejo quirúrgico
Las lesiones SLAP tipo I se tratan con desbridamiento conservador del labrum desgastado. Se prefiere utilizar una cuchilla de 4 mm de radio total y resecar solo los tejidos desgarrados, para evitar lesionar el anclaje del bíceps, el LAS adherido o cualquier LGH medio insertado. La cuchilla se puede utilizar a través de las cánulas anterior y posterior, mientras se visualiza desde el lado opuesto. Después de resecar, se practica una prueba para evaluar la estabilidad labral, como se describió antes.

Las lesiones SLAP tipo II se reparan utilizando una técnica de anclaje simple de doble sutura (aún se discute sobre esta técnica). Se prefiere utilizar un anclaje con tornillo incluido Big Eye Revo (Linvatec, Inc., Largo, FL) de 4 mm o un Super Revo (Linvatec) de 5 mm, cargado con dos tiras de sutura gruesa trenzada e insertado en la glenoides superior, justo por debajo del tendón del bíceps. Las suturas se pasan a través del labrum, una posterior y otra anterior al bíceps, para formar un cabestrillo o arnés alrededor del punto de anclaje y así proporcionar estabilidad y firmeza para la curación. Si se requiere, se puede insertar un anclaje adicional de sutura simple Mini Revo (Linvatec) en la esquina posterosuperior, para fijación suplementaria.

Las lesiones SLAP tipo III se tratan mediante resección inicial del fragmento labral inestable en "asa de balde", seguida de inspección de la estabilidad de la inserción del anclaje del bíceps. Se utiliza un perforador curvo de canastilla y luego una cuchilla motorizada a través de la cánula posterior, para recortar la inserción posterior del fragmento. A continuación se emplea la cuchilla a través de la cánula anterior, para remover la porción anterior remanente. Se debe poner especial cuidado en la localización y el lugar de inserción del LGH medio, antes de terminar la resección anterior. Ocasionalmente, el LGH medio se insertará en el LAS, extendiéndose algunas veces hasta el fragmento labral desprendido. Si en esta situación se reseca inadvertidamente la inserción labral, dejando incompetente el LGH medio, con probabilidad se presentará inestabilidad anterior importante. En esta situación, se sugiere un desbridamiento conservador del fragmento, dejando un colgajo grueso pegado anteriormente. Si la tracción aplicada al LGH medio con un probador ocasiona inestabilidad del anclaje del LS, se pueden reinsertar los tejidos firmemente en la glenoides, utilizando una o dos suturas de anclaje.

Las lesiones SLAP tipo IV se tratan de manera similar a aquellas tipo III, a menos que la rajadura del tendón del bíceps sea severa. Cuando aproximadamente más del 30% del tendón esté incluido en el desgarro labral desplazado, se debe considerar la reparación del tendón, la liberación y reparación del labrum, como en una SLAP tipo II, o la realización de una tenodesis del bíceps. La decisión depende de la edad, del nivel de actividad del paciente y del estado del tendón remanente del bíceps. En la mayoría de los casos se prefiere escindir el fragmento labral junto con la porción del bíceps roto. Si el tendón remanente luce sano, sin desgaste significativo, y el lugar del anclaje es estable, el autor principal no lo libera, ni practica una tenodesis. Si el tendón aparece con degeneración, se liberará y se practicará una tenodesis, especialmente en el paciente joven y activo.

En el postoperatorio, en pacientes mayores se protege el hombro con un cabestrillo Ultra Sling (DJ Orthopedics, Carlsbad, California), durante tres semanas. El paciente inicia inmediatamente ejercicios de codo, muñeca y mano, y en una semana ejercicios suaves de péndulo. El hombro se debe proteger durante seis semanas, para que no haya exceso de tensión sobre el bíceps. En ese momento se permiten ejercicios de resistencia progresiva. Las actividades de lanzamiento vigoroso o levantamiento activo se autorizan después de tres meses, si el movimiento ha retornado a la normalidad y hay ausencia de dolor con el movimiento.

Técnica de anclaje simple de doble sutura
A continuación se describen los pasos que se deben seguir para llevar a cabo con éxito esta técnica:

1. Inicie con el artroscopio en el portal posterior estándar y con una cánula de operación lisa y uniforme de 6 mm en el portal anterosuperior. La clave para colocar apropiadamente el anclaje en el tubérculo glenoideo superior es la ubicación exacta del portal anterosuperior, que debe estar en la superficie superior del intervalo de rotación, anterior y ligeramente superior al tendón del bíceps. La ubicación exacta se asegura utilizando una técnica de afuera hacia adentro, con colocación inicial de una aguja espinal de 2 cm, desde la esquina anterolateral del acromion.

2. Cree un portal anterior medioglenoideo con una segunda cánula lisa y uniforme, utilizando una técnica de afuera hacia adentro, ingresando justo por encima del tendón subescapular.

3. Desbride todo el tejido blando suelto de la glenoides superior, por debajo del anclaje labrum-bíceps, y corte el borde desgastado del labrum. A menudo es útil cortar la porción posterior de la lesión y de la glenoides con el artroscopio anterior, y con la cuchilla en el portal posterior. El hueso glenoideo superior con frecuencia es relativamente blando y rara vez es necesario utilizar una lima para exponer el hueso esponjoso.

4. Inserte un perforador de tamaño estándar por el portal anterosuperior y cree un agujero piloto en el cuello de la glenoides, directamente posterior al anclaje del bíceps, 2 a 3 mm medial desde el cartílago articular (figura 7). Asegúrese de que el perforador no se salga del hueso, para evitar lesionar el nervio supraescapular o cortar el anclaje. Es necesario dirigir el asa del perforador en forma posterior y lateral, con una ligera presión, para colocar la punta dentro del hueso.

5. Inserte un anclaje con tornillo incluido de doble carga, con suturas trenzadas no reabsorbibles No. 2 de diferentes colores (esto es, blanca y verde oscura), por el portal anterosuperior en el agujero piloto (figura 8). Convendría marcar la mitad de cada sutura con un marcador quirúrgico violeta, para facilitar su manejo. Con esto se obtienen cuatro diferentes suturas: blanca, blanca-violeta, verde y verde-violeta. Las suturas se organizan en el anclaje, de modo que los extremos violeta de cada una salgan por el mismo lado del ojo. Se fija el anclaje de tal manera que los extremos violeta de la sutura afronten directamente el tendón del bíceps. Esto garantiza que las suturas estén debidamente alineadas cuando salen del anclaje. Se retira el destornillador y se prueba la firmeza de las suturas, halándolas suavemente fuera del portal anterosuperior.

Paso preliminar de arreglo de las suturas, para facilitar su paso
6. Cambie el artroscopio al portal anterior medioglenoideo e inserte una cánula lisa a través del portal posterior. Utilizando un ganchillo, saque la sutura totalmente blanca fuera del portal posterior y consérvela fuera de la cánula insertando una varilla de guía, removiendo la cánula y reinsertándola sobre la varilla. Regrese el artroscopio al portal posterior e inserte una cánula lisa en el portal anterior medioglenoideo (figura 9).

7. Con un ganchillo saque la sutura totalmente verde fuera del portal anterior medioglenoideo y consérvela por fuera de esta cánula.

8. Ponga las suturas verde violeta y blanco violeta en el portal medioglenoideo anterior y consérvelas en la cánula. La sutura verde violeta es la primera que se pasará al bíceps, a través del labrum posterior (figura 10).

9. Mueva la cánula anterosuperior a una posición anterior al tendón del bíceps y ponga la sutura blanca violeta en ella, conservándola fuera.

Paso de las suturas a través del labrum
10. Inserte un asa Spectrum Crescent Hook (SCH) de tamaño mediano, cargada con un pasador de sutura Shuttle-Relay Suture Passer (SRSP) (Linvatec), a través de la cánula lisa del portal anterosuperior. Puncione el LS en el borde posterior de la inserción del bíceps, angulando la aguja para salir justo al lado del anclaje (figura 11). Pase 3 cm del SRSP dentro de la articulación. Saque con una pinza el SRSP fuera del portal anterior medioglenoideo.

11. Cargue la sutura verde violeta en el SRSP y hálela de nuevo a través del tejido y fuera de la cánula anterosuperior (figura 12). Antes de apretar la sutura, obsérvela cuidadosamente para asegurarse de que no esté enredada con ninguna otra sutura.

12. Ponga la sutura totalmente verde, que estaba reservada fuera de la cánula del portal anterior medioglenoideo, dentro de la cánula del portal anterosuperior, posterior al tendón del bíceps, utilizando un ganchillo (figura 13).

13. Ponga la sutura blanca violeta en el portal anterior medioglenoideo con un ganchillo y consérvela ahí.

14. Hale la sutura verde violeta (la que se pasó a través del tejido labral), para volverla la más corta y utilizarla como hilo inicial. Amarre las colas de la sutura utilizando un nudo corredizo/de cierre (figura 14).

15. Inserte el SCH debajo de la cánula anterosuperior y atraviese el LS en un punto justo anterior al tendón del bíceps (figura 15). Este punto debe quedar en la vecindad de la inserción del LGH superior y puede estar encima o cerca de la unión en el LGH medio asociado al complejo de Buford. Pase el SRSP dentro de la articulación y retírelo del portal medioglenoideo anterior utilizando una pinza.

16. Cargue el SRSP con la sutura blanca violeta y regrésela a través de la articulación y del labrum, y fuera de la cánula anterosuperior.

17. Recupere la sutura totalmente blanca con el ganchillo, desde donde estaba fuera del portal posterior, y llévela al interior de la cánula del portal anterosuperior, en posición anterior al tendón del bíceps (figura 16).

18. Hale el extremo blanco violeta de la sutura, para volverlo el más corto, y amarre las suturas juntas utilizando un nudo corredizo/de cierre. Si las suturas están enredadas y no corren fácilmente, amárrelas entonces con un nudo múltiple de media asa.

19. Pruebe la reparación templando el tendón del bíceps con un probador, a través de la cánula medioglenoidea (figura 17). El labrum deberá estar firmemente adherido al hueso y no debe haber espacio cuando se aplica tensión. Además, los ligamentos anteroinferiores han de tener un lugar estable de anclaje, y cuando se estira el bíceps, no se debe crear tensión en ellos (figura 18).

Revisión de la literatura
A medida que el equipo quirúrgico y la comprensión de las lesiones SLAP progresan, posiblemente están apareciendo modalidades de tratamiento más efectivas. En general, el manejo no quirúrgico ha sido poco exitoso para un gran número de pacientes con lesiones SLAP inestables. En muchos estudios, los pacientes fueron sometidos a diagnóstico artroscópico, en promedio, a los 12 a 30 meses del inicio de sus síntomas [1, 7, 8, 15, 24, 27, 28, 34]. En un estudio, los pacientes participaron en un ensayo de cambio en la actividad y ejercicios de rehabilitación [21]. De hecho, antes de la artroscopia diagnóstica la mayoría de los pacientes habían sido tratados con reposo, fisioterapia, inyecciones de corticoides y antiinflamatorios no esteroideos, sin alivio de sus síntomas.

En lesiones SLAP inestables, el desbridamiento simple ha resultado inefectivo. Cordasco y colaboradores [7] trataron a 27 pacientes con desbridamiento simple. Al año de seguimiento, 78% de ellos tenían excelente alivio del dolor; sin embargo, a los dos años esta cifra disminuyó a 63%. Adicionalmente, solo 45% de estos pacientes volvieron a su nivel de actividad deportiva previo a la lesión. Estos resultados decrecientes se atribuyeron a la inestabilidad oculta que se asocia comúnmente a estas lesiones. Aunque ninguno de los pacientes presentó evidencia histórica o clínica de una luxación franca, en 70% de ellos se encontró inestabilidad durante el examen bajo anestesia. Este hallazgo destaca la importancia de examinar la inestabilidad en los hombros. Al comienzo de la experiencia que aquí se presenta, se demostró también la ineficacia del desbridamiento simple y la abrasión glenoidea de las lesiones SLAP tipo II. De cinco pacientes tratados en esta forma, solo tres se curaron en la segunda artroscopia [27]. Se cree que si existe inestabilidad oculta y no se puede identificar ninguna otra lesión, la reinserción firme del anclaje del bíceps restablecerá la estabilidad.

Se han utilizado diversas técnicas para reparar las lesiones SLAP. En 1991, Yoneda y colaboradores [34] repararon diez lesiones SLAP tipo II con una grapa high-profile. Con el seguimiento durante mínimo 24 meses, los autores informaron resultados buenos a excelentes en un 80%. En la segunda artroscopia, llevada a cabo tres a seis meses después para retirar la grapa, cuatro pacientes presentaron curación completa, mientras que en los seis restantes se encontró cicatrización superficial con buena estabilidad. Debido a la necesidad de retirar el material, los autores recomiendan utilizar grapas reabsorbibles.

Field y Savoie [8] reportaron sus resultados con un abordaje transóseo, técnicamente difícil, utilizado para reparar quince lesiones SLAP tipo II y cinco tipo IV. Cuatro de siete suturas se colocaron a través del labrum. Un pin de Beath se taladró desde el portal antero-superior a través del cuello glenoideo, saliendo por la fosa infraespinosa, donde se apretaron las suturas. En el seguimiento, que varió de 12 a 42 meses, se alcanzó mejoría considerable en las calificaciones de dolor y funcionalidad (de acuerdo con la escala de calificación de la ASES, American Shoulder and Elbow Surgeons). En los 20 pacientes los resultados fueron buenos o excelentes, de acuerdo con el sistema de calificación de Rowe. No se reportaron complicaciones de las suturas transóseas; sin embargo, un paciente desarrolló capsulitis adhesiva, que se trató satisfactoriamente con manipulación bajo anestesia.

En 1993, Resch y colaboradores [24] reportaron sus resultados quirúrgicos en el manejo de catorce lesiones SLAP. Se estabilizaron los hombros de seis pacientes con un tornillo de titanio canulado de 2,7 mm de diámetro, con un irrigador de 5 mm. Los hombros de los otros ocho se estabilizaron con clavos reabsorbibles de 6,5 mm. Durante el seguimiento, de 6 a 30 meses después de la estabilización, ocho pacientes habían vuelto a su nivel de competición deportiva previo a la lesión. Cuatro pacientes habían mejorado y dos no presentaron ninguna mejoría. Las complicaciones incluyeron dos casos de reposicionamiento intraoperatorio del tornillo metálico,por penetración articular inadvertida, y un caso de aflojamiento del tornillo que requirió su remoción temprana, a las once semanas.

Pagnani y colaboradores [21] comunicaron sus resultados de reparación de lesiones SLAP con un clavo reabsorbible. Después de un período mínimo de un año de seguimiento, 19 de 22 pacientes (86%) estaban satisfechos con la operación, con mejoría significativa del dolor, la estabilidad y la función. De los tres pacientes que estaban insatisfechos, uno desarrolló capsulitis adhesiva postoperatoria y los dos restantes tuvieron síntomas persistentes, tipo pinzamiento, después de la descompresión subacromial.

En 2001, Samani y colaboradores [26] reportaron su experiencia con un clavo reabsorbible utilizado para tratar 25 lesiones SLAP tipo II. Durante un seguimiento medio de 35 meses, hubo mejoría de la función del hombro en 24 de 25 casos, de acuerdo con los algoritmos de calificación del hombro de la UCLA (University of California-Los Angeles) y de la ASES. Las calificaciones de seguimiento de la UCLA promediaron 32 puntos, con nueve pacientes que calificaron como excelente, trece bien, dos regular y uno mal, para una tasa global de éxito de 88%. Las calificaciones de hombro de la ASES mejoraron de un promedio preoperatorio de 45 puntos, a uno postoperatorio de 92.

Snyder y colaboradores [27] informaron los resultados del tratamiento de 140 lesiones SLAP entre 1985 y 1993. De ellas, 21% fueron tipo I, 55% tipo II, 9% tipo III, 10% tipo IV y 5% fueron lesiones complejas, que involucraban varios tipos de lesión. La ruptura del MR fue parcial en 29% de los pacientes y total en 11%, y las lesiones de Bankart, que se trataron en el momento de la operación, estuvieron presentes en 22%. En sólo 28% de los casos la lesión SLAP fue una entidad aislada. Las lesiones labrales se trataron con una variedad de métodos y materiales. Una segunda artroscopia se llevó a cabo en 18 hombros. Según se anotó, tres de cinco lesiones tipo II sanaron después de desbridamiento simple y abrasión glenoidea. En cinco lesiones tipo II, tratadas con un anclaje bioabsorbible, cuatro habían sanado. En tres lesiones tipo III y una IV, tratadas solo con desbridamiento, el LS aparecía normal. Otras cuatro lesiones sanaron, dos tipo IV, que se trataron con reparación mediante sutura, y dos lesiones complejas tipo II y III, tratadas con desbridamiento y fijación del anclaje. Es de anotar que cinco de las segundas artroscopias se llevaron a cabo para remover fragmentos sueltos de anclajes bioabsorbibles; esto llevó a que los autores recomendaran los anclajes de sutura con tornillo incluido.

En 2002, O’Brien y colaboradores [19] describieron la reparación artroscópica de lesiones SLAP tipo II mediante un portal a través del MR. Treinta y un pacientes estuvieron disponibles para seguimiento durante un tiempo promedio de 3,7 años. El puntaje promedio de L’Insalata fue de 87 puntos y el de la ASES, 87,2. Los autores creen que el portal a través del MR permitió una colocación óptima del anclaje, sin comprometer su función.

Como la interpretación de los resultados del tratamiento de las lesiones SLAP puede ensombrecerse por hallazgos anormales concomitantes, Stetson y colaboradores [30] evaluaron un subconjunto de 23 pacientes con lesiones SLAP aisladas. En este estudio se excluyeron los pacientes con inestabilidad GH, rupturas parciales o completas del MR, artritis de la articulación acromioclavicular, lesiones de Bankart, artritis glenohumeral avanzada o pinzamiento. El promedio de seguimiento fue de 3,8 años (rango, 14 meses a 8 años). De las 23 lesiones SLAP, una tipo I fue tratada con desbridamiento, seis tipo II con desbridamiento y abrasión, doce tipo II con anclajes de sutura, una lesión tipo III con desbridamiento, dos tipo IV con desbridamiento y una lesión compleja tipo II y III se trató con una combinación de desbridamiento y fijación de anclaje. Se utilizaron tres diferentes tipos de anclajes: un clavo reabsorbible, una sutura con clavo no reabsorbible y un anclaje removible de sutura, con tornillo incluido removible de 4 mm. En general, en el sistema de calificación de Rowe, 82% de los pacientes presentaron resultados buenos o excelentes, en 9% fueron regulares y en 9% pobres. De los dos pacientes con resultados pobres, uno tenía una lesión SLAP tipo II, que se trató solo con desbridamiento y finalmente requirió estabilización abierta anterior del hombro. El otro padecía una lesión SLAP tipo IV, que fue considerada inestable en el seguimiento ulterior. De los dos pacientes con resultados regulares, uno con una lesión compleja tipo II y III tenía traquido articular y finalmente requirió remoción de los fragmentos reabsorbibles del clavo. El segundo padecía una lesión SLAP tipo III, que fue tratada con desbridamiento. Llama la atención que los tres pacientes cuya lesión SLAP tipo II fue tratada con anclaje de sutura tipo tornillo, pudieron volver a su nivel previo de competición deportiva.

Kim y colaboradores [14] reportaron también los resultados obtenidos en 34 pacientes con lesiones SLAP aisladas, que fueron sometidos a reparación artroscópica con anclajes de sutura. Durante un seguimiento medio de 33 meses, en 32 pacientes (94%) los resultados fueron satisfactorios y en dos insatisfactorios, según determinación hecha con la escala de calificación de hombro de la UCLA. De ellos, 31 (91%) volvieron a su nivel de función del hombro previo a la lesión. Sin embargo, presentaron resultados inferiores en deportistas de lanzamiento con elevación del brazo, en comparación con pacientes no involucrados en deportes con este tipo de movimiento del brazo.

Resumen
Los estudios biomecánicos han demostrado que el bíceps y el LS aportan una contribución significativa a la estabilidad GH. Como la lesión SLAP es difícil de diagnosticar y tratar, se debe tener un alto índice de sospecha clínica cuando se evalúa un hombro doloroso. Con frecuencia hay retardo importante en el diagnóstico de estas lesiones, en pacientes con problemas del hombro. El cuadro clínico es confuso, porque estas lesiones raramente son aisladas y por lo general se asocian a otras anomalías, incluyendo ruptura del MR, inestabilidad GH y quistes paralabrales. A pesar de los avances en artrorresonancia, el diagnóstico definitivo se hace mejor mediante artroscopia GH diagnóstica. El tratamiento se determina según el tipo de lesión identificada. Las lesiones SLAP tipo I y III se desbridan. Aquellas tipo II se estabilizan con un anclaje de doble sutura. El tratamiento de las lesiones SLAP tipo IV se determina según el grado de compromiso y los factores del paciente. No se puede dejar de recalcar la importancia de reconocer la anatomía normal del hombro (esto es, labrum meniscoide superior, foramen sublabral y complejo de Buford), para evitar lesiones iatrogénicas. Se espera que el manejo artroscópico de las lesiones labrales superiores continúe progresando, con la mejor comprensión de la anatomía GH y de las anormalidades asociadas.

Siglas:
AGH: articulación glenohumeral
CGS: cavidad glenoidea superior
EMG: electromiograma
GH: glenohumeral
LGH: ligamento glenohumeral
LGHA: ligamento glenohumeral anterior
LS: labrum superior
LAS: labrum anterosuperior
LT: lesión por tracción
LC: lesión por compresión
RM: resonancia magnética
MR: manguito rotador
SLAP: lesiones anteriores y posteriores del labrum superior

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Diana Sofía Maldonado, periodista de El Hospital ・Feb 22, 2023

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