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Septiembre de 2004 Página 1 de 7

Diagnóstico y tratamiento de las lesiones anteriores y posteriores del labrum superior (parte 2)

Nam, Ellis K. / Snyder, Stephen J.

Literatura sobre lesiones anteriores y posteriores del labrum superior. Anatomía, biomecánica, clasificación, diagnóstico y recomendaciones de tratamiento.

Diagnóstico
Historia
Como a menudo las lesiones SLAP (del inglés, Superior Labrum Anterior and Posterior) están asociadas a otras anormalidades del hombro, el diagnóstico es difícil. Así, es necesario elaborar una historia clínica detallada para establecer la lesión subyacente. Los pacientes aquejados de este problema usualmente presentan dolor vago del hombro, que se exacerba con las actividades que se realizan con el brazo elevado, y en ocasiones se asocia con movimientos bruscos de cerrar o de asir, si el fragmento inestable se encuentra atrapado entre el húmero y la superficie glenoidea. Algunos síntomas de inestabilidad pueden estar presentes si el desgarro se extiende hasta el ligamento anterior (LGHA) y el labrum, lo cual resulta en una lesión de Bankart. Adicionalmente, el manguito rotador (MR) puede estar comprimido entre la inserción de la tuberosidad y la cavidad glenoidea superior (CGS); esto ocasiona un desgarro profundo o completo del MR, con dolor nocturno y debilidad. Esta última puede resultar también de la formación de un ganglión, secundario a ruptura del labrum.

Los mecanismos más comúnmente citados son la tracción (LT) y la compresión (LC) del hombro, aunque en muchos casos no se puede establecer un antecedente de trauma [15, 28]. En las series de Maffet y colaboradores [15], las LT se presentaron en la mayoría de su población de estudio. Las tracciones anteriores resultaron al practicar esquí acuático; las superiores, al intentar evitar una caída desde una altura, y las inferiores, por un jalón repentino al perder el sostén de un objeto pesado. Estas lesiones también se presentaron después de hacer lanzamientos, o en otros deportes que incluían movimientos de elevación sobre la cabeza; de igual modo, se produjeron en forma de luxación GH manifiesta. Aunque éstas son causas importantes de lesiones SLAP, otros estudios han citado como mecanismo de la lesión la compresión de la articulación glenohumeral (AGH), como resultado de una caída sobre una mano extendida en flexión anterior y abducción, o un golpe directo sobre la AGH [8, 9, 24, 27, 28]. Estos mecanismos producen una lesión del hombro por impacto, debido a la fuerza dirigida desde arriba de la cabeza humeral contra el anclaje labrum-bicipital. Si existe un LS tipo meniscoide, puede resultar una lesión tipo III o IV, con la formación de un fragmento en "asa de balde". Después de esfuerzos grandes puede presentarse una fractura SLAP de la cabeza humeral (figura 6). El aspecto de esta lesión es similar al de una inestable de Hill-Sachs; sin embargo, esta se localiza más anteriormente, en la porción superior de la cabeza humeral. Una lesión tipo II se produce cuando hay avulsión del tendón del bíceps de la glenoides superior, a medida que éste es tensionado sobre la cabeza del húmero.

Examen físico
Como sucede con la historia clínica, el examen físico a menudo es inespecífico, debido a otras anormalidades asociadas con las lesiones SLAP. El autor principal y otros han informado que ninguna prueba única o combinada puede predecir de manera concluyente y confiable cuándo y qué tipo de lesión se va a encontrar en la artroscopia [16, 30]. Sin embargo, existen varias pruebas que pueden ser útiles.

Se ha encontrado que la prueba de tensión del bíceps, de Speed, es un examen preciso de las lesiones SLAP [8, 24, 27, 30]. Ésta se lleva a cabo poniendo al paciente a resistir presión hacia abajo, con su brazo elevado hacia adelante 90º, el codo extendido y el antebrazo en posición supina. Este examen produce dolor cuando el tendón del bíceps o su lugar de inserción en el LS están inflamados o lesionados. Aunque esta prueba es más sugestiva de daño del tendón del bíceps, reproduce los síntomas cuando hay un anclaje inestable. Otro examen que se utiliza es el de compresión-rotación, que es similar a la prueba de MacMurray de la rodilla [30]. Se lleva a cabo presionando la AGH y rotando luego el húmero, en un intento de atrapar el labrum en la articulación. Un ruido sordo incómodo se puede asociar a ruptura del labrum. Se cree que la prueba de O’Brien ha mostrado una buena correlación con las lesiones SLAP tipo II [20]. En ésta, el brazo se coloca en 20º de aducción y 90º de elevación hacia adelante. El examinador aplica fuerza hacia abajo en el antebrazo, mientras ambas manos se pronan y supinan, y se comparan el dolor y la debilidad resultantes. Una prueba resulta positiva cuando el paciente refiere dolor, que empeora con la posición prona.

Además de estos hallazgos, los pacientes pueden presentar un signo de Neer positivo (dolor con elevación pasiva hacia adelante del brazo) y uno de Hawkins positivo (dolor con la rotación interna pasiva del brazo, flexión hacia adelante a 90º), que pueden llevar al examinador a atribuir las quejas del paciente, erróneamente, a pinzamiento o anormalidades del MR.

Acerca del autor

Nam, Ellis K. / Snyder, Stephen J.

The American Journal Of Sports Medicine Ellis K. Nam, MD y Stephen J. Snyder, MD. Southern California Orthopaedic Institute; Van Nuys, California
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