Diagnóstico y tratamiento de las lesiones anteriores y posteriores del labrum superior

Diagnóstico y tratamiento de las lesiones anteriores y posteriores del labrum superior

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El uso de la artroscopia para el tratamiento de las enfermedades del hombro ha llevado a un adelanto importante en nuestra comprensión de las anomalías del hombro. El lente de 20 aumentos del artroscopio ha permitido la identificación de lesiones antes ignoradas por las técnicas "abiertas" convencionales, como la ruptura del labrum o reborde glenoideo superior cerca de la inserción del tendón de la porción larga del bíceps.

La primera descripción de desgarros de labrum que comprometían el cuadrante superior de la cavidad glenoidea fue hecha por Andrews et al. [1] en 1985. El estudio, que reportaba 73 deportistas de lanzamiento con el brazo elevado, identificó desgarros de labrum localizados específicamente en el cuadrante anterosuperior de la cavidad glenoidea, cerca del origen de la porción larga del bíceps. Los autores propusieron la teoría de que el tendón del bíceps actuaba "arrancando" el labrum. En 1990, Snyder et al. [28] acuñaron el término de lesiones SLAP (del inglés, superior labrum anterior and posterior) para describir un patrón de lesiones más extensas que involucraban el labrum superior, extendiéndose de adelante a atrás respecto al anclaje del tendón del bíceps. Sin embargo, a diferencia de la lesión descrita por Andrews et al., el mecanismo más común de lesión fue la carga con compresión, con el hombro en posición de flexión y abducción. Las lesiones labrales superiores pueden ser fuente de dolor considerable y de discapacidad en personas activas. El propósito de este artículo es revisar la anatomía, biomecánica, clasificación, diagnóstico y recomendaciones actuales de tratamiento, así como la literatura sobre lesiones SLAP.

Anatomía
Histológicamente, el labrum glenoideo está compuesto por tejido fibrocartilaginoso, diferente al cartílago articular hialino adyacente de la cavidad glenoidea y a la cápsula fibrosa de la articulación [23]. Además, puede haber delicadas fibras de elastina esparcidas en la matriz fibrocartilaginosa. Al igual que en otros tejidos cartilaginosos, con el envejecimiento hay una disminución del número de condrocitos. El flujo vascular del labrum proviene de ramas de las arterias supraescapular, circunfleja de la escápula y circunfleja posterior del húmero. El labrum recibe su flujo sanguíneo de vasos capsulares o periósticos y no del hueso subyacente [6]. De forma parecida a la de los meniscos de la rodilla, la vascularización es característicamente más abundante en la periferia que en el centro, aunque la penetración vascular ocurre de manera radial y circunferencial [6,23]. Las porciones anterior, anterosuperior y superior del labrum tienen vascularización disminuida con relación a otras porciones del labrum. El labrum anterosuperior, así como los labrums que tienen configuración "meniscal", poseen penetración vascular directa sólo hasta su inserción periférica [6].

Desde una perspectiva amplia, el labrum inferior es característicamente una estructura fibrosa redondeada, en continuidad con el cartílago articular. Sin embargo, el labrum superior puede tener una apariencia de menisco con una inserción laxa a la cavidad glenoidea. En la posición de las 12 horas, el tubérculo supraglenoideo está aproximadamente 5mm medial al borde superior de la cavidad glenoidea [32]. El tendón de la porción larga del bíceps se origina en el tubérculo supraglenoideo y en el labrum superior. No es infrecuente que una porción significativa del tendón se origine en el labrum superior con sólo una pequeña porción insertada en el tubérculo supraglenoideo. [22]. Se deben apreciar las variaciones normales de la anatomía del labrum para diagnosticar con exactitud sus anomalías.

En 1994, Williams y Snider et al. [33] describieron el "complejo de Bufford", un hallazgo anatómico raro pero normal. En esta variante, que se presentó en 1,5% de sus pacientes (3 de 200), un ligamento glenohumeral medio de aspecto "tendinoide", se origina directamente en el labrum superior, en la base del tendón del bíceps, con ausencia de tejido anterosuperior. La fijación quirúrgica del ligamento glenohumeral medio tendinoide, direccionado incorrectamente a la cavidad glenoidea anterosuperior, resulta en limitación dolorosa de la rotación externa y la elevación. Sin embargo, la falla en apreciar un labrum superior patológicamente laxo con esta variante anatómica, puede volver el ligamento glenohumeral medio incompetente (Fig. 1). Otro hallazgo más común, observado en 12% (24 de 200 pacientes), fue el "foramen sublabral". Esta lesión también se asocia frecuentemente (75%; 18 de 24) al ligamento glenohumeral medio tendinoide con una fijación al labrum anterosuperior, pero con un "agujero" de tamaño variable debajo de él.

Biomecánica
El hombro posee más libertad de movimiento que cualquier articulación del organismo. El amplio arco de movimiento y la configuración relativamente poco profunda de la articulación predisponen al hombro a sufrir lesiones. Las estructuras de tejidos blandos alrededor de la articulación juegan un papel vital en la estabilidad del hombro. Normalmente, la estabilidad de la articulación glenohumeral se mantiene por interacciones complejas de los ligamentos y músculos que atraviesan la articulación. No hay una estructura única responsable de la estabilidad de la articulación en todas las posiciones del hombro. El labrum añade estabilidad dándole profundidad a la cavidad glenoidea. [29]. Con la adición del labrum, los diámetros de la superficie glenoidea aumentan a 75% de la cabeza humeral verticalmente y hasta 57% en sentido transversal.[10]

El tendón de la porción larga del bíceps ha sido considerado un depresor de la cabeza del húmero. Además, algunos estudios recientes han demostrado la función del tendón del bíceps como un estabilizador dinámico para la estabilidad anterior de la articulación glenohumeral. Un estudio biomecánico realizado por Itoi et al. [11] demostró que la aplicación de una carga de 3kg en la porción larga del bíceps ocasionaba una disminución del desplazamiento anterior de la cabeza del húmero con el hombro en 90º de abducción y 60º a 90º de rotación externa.

Rodosky et al. [25] determinaron el efecto de una lesión SLAP sobre la estabilidad glenohumeral. Los autores encontraron que la formación de una lesión SLAP ocasionaba un aumento de 102% a 120% en la cantidad de tensión registrada en la banda anterosuperior del ligamento glenohumeral inferior con la abducción y rotación externa del hombro. La ausencia de un labrum superior intacto ocasionó un aumento de las fuerzas en el ligamento glenohumeral inferior, que pudo comprometer la estabilidad de la articulación glenohumeral. Recientemente, Burkart et al. [3] demostraron que la reparación de una lesión SLAP tipo II restableció la estabilidad glenohumeral en mayor grado para el desplazamiento inferior que para el anterior.

Clasificación
En 1990, el autor principal describió su clasificación de las lesiones SLAP [28] así:

Lesiones tipo I. En esta lesión, que se presentó en 11% (3 de 27) de la población del estudio, hay desgaste marcado, de aspecto degenerativo, que involucra el labrum superior (Fig. 2). El borde labral periférico permanece firmemente insertado en la cavidad glenoidea, con inserción intacta del tendón del bíceps. Esta lesión es considerada por el autor principal como un proceso degenerativo, comúnmente encontrado en pacientes de edad media a avanzada. Esta lesión es fuente posible, pero infrecuente, de síntomas clínicos.

Lesiones tipo II. La mayoría de las lesiones descritas (41%; 11 de 27) son lesiones tipo II (Fig. 3). En esta situación, frecuentemente hay desgaste del borde del labrum, semejante a las lesiones tipo I. Sin embargo, el hallazgo significativo es un anclaje del bíceps desprendido del tubérculo glenoideo superior. Las situaciones con una inserción alta del ligamento glenohumeral medio en el labrum superior deben evaluarse cuidadosamente para inestabilidad.

Lesiones tipo III. Estas lesiones se presentaron en 33% (9 de 27) de la población del estudio (Fig. 4). Las lesiones SLAP tipo III consisten en un desgarro del labrum meniscoide superior en forma de asa de balde, con una inserción del bíceps por lo demás normal. Los síntomas se desarrollan como resultado de un fragmento móvil del labrum, semejante a un desgarro en asa de balde de un menisco de la rodilla. En raras ocasiones, el ligamento glenohumeral medio puede coincidir con un fragmento libre del labrum y en consecuencia volverse inestable.

Lesiones tipo IV. Quince por ciento (4 de 27) de los pacientes tenían lesiones tipo IV (Fig. 5). Como en la lesión tipo III, hay un fragmento del labrum superior meniscoide en forma de asa de balde. Sin embargo, en este grupo, hay extensión del desgarro hasta el tendón del bíceps. Hay una gran variabilidad en la extensión del desgarro del tendón del bíceps. Una vez más, se debe valorar la estabilidad del hombro con desgarros que se extienden hasta el sitio de inserción del ligamento glenohumeral medio.

Lesiones combinadas. Hemos observado también numerosos casos de lesiones SLAP combinadas o complejas. Con mayor frecuencia, estas son lesiones tipo III o IV combinadas con lesiones tipo II, con significativa separación del anclaje del bíceps. Estas lesiones se clasifican como SLAP complejas tipo II y III o tipo II y IV.

Maffet et al. [15] ampliaron esta clasificación para incluir 1) las lesiones del labrum tipo Bankart anteroinferior continuas con lesiones SLAP, 2) la separación del tendón del bíceps con un colgajo inestable de labrum y 3) la extensión de la separación del tendón del bíceps superior del labrum, hasta por debajo del ligamento glenohumeral medio. Morgan et al. [18] subclasificaron las lesiones SLAP tipo II en lesiones 1) anteriores, 2) posteriores y 3) combinadas anteriores y posteriores. Ellos creen que las lesiones SLAP con un componente posterior producen inestabilidad posterosuperior que se manifiesta por una seudolaxitud anteroinferior secundaria y que la inestabilidad superior crónica lleva a ruptura del manguito rotador que comienza como desgarros de espesor parcial desde el interior de la articulación.

Nota: Encuentre la segunda parte de este artículo y las referencias en la edición impresa Octubre-Noviembre de 2004 de El Hospital.

Este artículo se publica con la autorización expresa de The American Journal Of Sports Medicine. Vol.31, No 5 © 2003 American Orthopaedic Society for Sports Medicine, traducido por B2Bportales, Inc. La traducción y edición de la versión en español a partir del material original es responsabilidad de B2Bportales, Inc.

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