Diagnóstico temprano del cáncer colorrectal

Según la Sociedad Americana de Cáncer, el 5,9% de la población puede desarrollar cáncer colorrectal durante su vida [3]. De hecho, este tipo de enfermedad es la cuarta causa más frecuente de cáncer en hombres y la tercera en mujeres [2]. Su incidencia varía de acuerdo con la región geográfica. Las tasas más altas se encuentran en Japón, Norteamérica, Nueva Zelanda y Australia, y las más bajas se reportan en África y el sudeste de Asia, al igual que en América Central y Suramérica, exceptuando Argentina y Uruguay.

Su incremento puede reflejar cambios en la prevalencia de la obesidad y los patrones de alimentación, mientras que su disminución, el aumento en la detección y extracción temprana de lesiones precancerígenas, como es el caso de EE. UU. El tamizaje es muy importante para determinar el curso de la enfermedad, en especial si se tiene en cuenta que la mayoría de los pacientes con cáncer colorrectal no presentan ningún síntoma y el riesgo de aparición aumenta con la edad.

Se debe comenzar el tamizaje a los 50 años en los pacientes de ambos sexos con riesgo promedio de desarrollar cáncer colorrectal, y en aquellos con alto riesgo, hacerlo más temprano y con mayor frecuencia. Las guías de la Sociedad Americana recomiendan realizar uno de los cinco siguientes exámenes en personas mayores de 50 años, de ambos sexos [2]: prueba de sangre oculta en materia fecal (FOBT) o prueba inmunoquímica fecal cada año, o sigmoidoscopia flexible cada cinco años, o FOBT más sigmoidoscopia cada cinco años, o enema de doble contraste con bario cada cinco años, o colonoscopia cada diez años.

El cáncer colorrectal es la segunda causa más frecuente de muerte por cáncer en Norteamérica, mientras que en Suramérica es la cuarta [2]. Cuando se detecta en estado temprano y localizado, la sobrevida a cinco años se incrementa a 90% [2]. Sin embargo, solo el 39% de los casos se detecta temprano, principalmente por falta de tamizaje [2]. Además, el diagnóstico endoscópico se basa en la destreza del operador para detectar anormalidades en la imagen creada por la luz reflejada de la mucosa; por lo tanto, la probabilidad de no detectar un adenoma puede ser alta, con reportes hasta del 30% [1].

La práctica de endoscopia incluye toma de biopsia con análisis histológico o citológico, lo que crea demoras en el diagnóstico y mayor susceptibilidad de errores, además de riesgo y costos del procedimiento. El avance en tecnologías como fibra óptica, fuentes de luz, detectores y biología molecular ha permitido nuevos métodos de evaluación, que pudieran aumentar la probabilidad de realizar un diagnóstico más rápido y preciso. Se ha acuñado el término “biopsia óptica” para referirse a todos aquellos métodos que utilizan las propiedades de la luz para establecer el diagnóstico instantáneo en el momento de la endoscopia.

A diferencia de la endoscopia corriente con luz blanca, que utiliza luz con ancho de banda visible (400 a 700 nm), las imágenes de banda estrecha emplean filtros especiales para reducir el ancho de banda rojo-verde-azul e incrementar la contribución relativa de la luz azul filtrada (415 nm). Esta luz azul corresponde al máximo espectro de absorción de la hemoglobina, lo cual permite realzar la visualización de la microvasculatura y la mucosa superficial. Algunas evaluaciones han mostrado su utilidad en la visualización de patrones capilares de cáncer temprano de colon y en el número de adenomas detectados en casos de cáncer colorrectal hereditario [1].

La endoscopia fluorescente se ha utilizado para diferenciar entre la mucosa normal y la anormal. Se basa en las variaciones en la concentración y la distribución de biomoléculas metabólicamente activas, y los cambios en la microarquitectura del tejido. La fluorescencia se induce a través de biomoléculas, como el ácido aminolevulínico [4], que se acumulan en el tejido neoplásico para incrementar la especificidad de la detección.

La tomografía de coherencia óptica (OCT) utiliza luz infrarroja para medir la reflectividad óptica del tejido como función de la profundidad. Desde su comienzo, hace más de una década, ha sido utilizada para evaluar la progresión neoplásica e identificar anormalidades vasculares debajo de la superficie, como las várices. Algunos estudios han visto la correlación entre el tejido sometido a biopsia y las imágenes de OCT para mucosa y submucosa; los cambios en la difusión de la luz y las capas se han correlacionado con la actividad patológica de colitis ulcerativa [1]. De igual forma, cambios en la arquitectura del tejido y la difusión de la luz han diferenciado pólipos hiperplásicos de pólipos adenomatosos [1]. No hay estudios prospectivos en curso para evaluar la precisión de la OCT.

En la microscopia confocal se realizan secciones ópticas de la superficie mucosa, detectando la luz reflejada y la autofluorescencia del tejido, que puede ser mejorada con la administración de agentes de contraste fluorescentes, como acriflavina y fluoresceína [1]. La mayor ventaja de esta técnica es que permite la creación de imágenes microscópicas tridimensionales equivalentes a la sección de tejido por biopsia. Inicialmente se realizaron clasificaciones de lesiones colorrectales usando microscopia confocal, en muestras de tejido ex vivo. Posteriormente se han realizado evaluaciones in vivo de lesiones colónicas usando endoscopios confocales. La sensibilidad y especificidad para predecir cambios neoplásicos en pólipos ha sido reportada como 97,4% y 99,4% [1].

Por medio de la espectroscopia se detectan cambios en la interacción de la luz con el tejido, que suceden en la progresión de tejido normal a neoplasia. La autofluorescencia es quizá la modalidad espectroscópica mejor evaluada en el intestino largo. Igualmente, se han realizado pruebas en tejido ex vivo, para después practicar pruebas in vivo [1]. Se han desarrollado varios prototipos de sistemas con imagen fluorescente, y hay estudios en curso para evaluarlos en todo el tracto gastrointestinal.

La espectroscopia de difusión elástica se basa en la reflexión de la luz blanca. Con la transición a displasia y neoplasia, los tejidos experimentan cambios que llevan a alteraciones en la difusión de la luz, los cuales pueden ser utilizados para delinear los diferentes tipos de tejido. Se han realizado varios estudios en el esófago de Barret, pero son limitados en el colon [1]. Aunque se necesita más información, esta técnica es de costo relativamente bajo y se practica con equipo portátil, lo cual la hace atractiva [1].

En la espectroscopia Raman se miden las energías de las uniones moleculares en el tejido. Esta es una técnica de espectroscopia puntual, muy precisa y altamente detallada. Aunque puede detectar cambios precancerígenos tempranos, las señales del efecto Raman son débiles y requieren de complejos algoritmos para diferenciar los tejidos [1].

La endocitoscopia es una atractiva y relativamente nueva adición a la endoscopia. Se trata de un endoscopio tipo catéter de gran magnificación, usado en combinación con cromatoagentes para pasar por el colonoscopio. Lo más importante es que provee imágenes histológicas in vivo. La sensibilidad y especificidad del endocitoscopio se ha determinado en 79% y 90%, respectivamente, para una variedad de lesiones colónicas, tanto inflamatorias como neoplásicas [1]. Contrario a la endoscopia confocal, las imágenes son en color y no proporcionan más profundidad de la capa celular superficial. Ofrece un potencial para biopsias ópticas de tiempo real, siempre que el endoscopista tenga entrenamiento en histología o haya presencia de un patólogo en el sitio del procedimiento [1].

Finalmente, la precisión de las imágenes de fluorescencia puede ser aumentada con agentes de contraste óptico, que se unen a sustratos de enzimas, ligandos de receptores, anticuerpos monoclonales o péptidos, para lograr unión a marcadores bioquímicos o moleculares de la enfermedad. De esta forma se realza el contraste óptico entre tejido neoplásico y normal. Aunque esta tecnología es bastante promisoria para aumentar la precisión de una biopsia óptica, es necesario determinar la seguridad de estos agentes de contraste en humanos [1].

El futuro es promisorio, debido a las técnicas de imágenes diagnósticas que pueden aumentar la precisión en la detección temprana del cáncer de colon. La endoscopia convencional puede ser reforzada con técnicas como la fluorescencia o la banda estrecha, para aumentar la visualización de la superficie mucosa. La interacción de la luz y los tejidos con profundidad puede ser visualizada con alta resolución utilizando tecnologías más precisas, como la tomografía de coherencia óptica, la microscopia confocal y la endocistoscopia. La información morfológica y molecular detallada puede ser adquirida por medio de las espectroscopias de difusión elástica y Raman. Sin embargo, estos métodos de biopsia óptica probablemente no reemplazarán la biopsia convencional. Más bien, es probable que surjan como ayudas para realizar biopsias más precisas, reduciendo la probabilidad de error, aumentando los periodos entre controles y, últimamente, disminuyendo los costos [4].