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Abril de 2008 Página 5 de 6

Destete e interrupción de la ventilación mecánica

Coordinadora: Rosane Goldwasser.

Grado de evidencia: C

Comentario: La intubación traqueal puede causar inflamación y edema laríngeo, lo cual predispone a la obstrucción de la vía aérea (cuya manifestación clínica es el estridor laríngeo) tan pronto se retira el tubo endotraqueal. Esta es una importante causa de fracaso en la extubación [39]. La prueba de permeabilidad consiste en medir el volumen corriente espiratorio a través del tubo traqueal con el balón inflado, y a continuación desinflar el balón y medir otra vez el volumen corriente espiratorio. Si hay escape aéreo en torno del tubo traqueal (lo cual define la existencia de espacio libre entre el tubo y la vía aérea), el volumen corriente espiratorio será menor que el volumen corriente inspiratorio, lo cual sugiere una posibilidad menor de edema laríngeo y estridor después de la extubación. Los estudios más antiguos verificaron el escape aéreo de forma cualitativa. Más recientemente, otros estudios lo hicieron de forma cuantitativa [40, 41]. Miller y col. estu­diaron cien intubaciones consecutivas, y observaron estridor laríngeo en 80% de los pacientes en los que la diferencia entre el volumen corriente inspiratorio y el volumen corriente espiratorio posterior (media de tres medidas) fue de ≤ 110 ml. Y 98% de aquellos en los cuales el escape fue > 110 ml no presentaron estridor [37].

La prueba de permeabilidad resultó útil en la identificación del mayor riesgo de estridor posterior a la extubación traqueal en pacientes que permanecieron más de 48 h intubados en UCI generales [40, 41]. Por otra parte, no fue un buen predictor de estridor posterior a la extubación traqueal en pacientes en postoperatorio de cirugía cardíaca, en los cuales el tiempo promedio de intubación traqueal fue de 12 h [42].

Debe hacerse una buena higiene de las vías aéreas superiores, con miras a la prevención de la aspiración de las secreciones que se pueden acumular en la tráquea por encima del balón (véase el comentario siguiente).

Cuidados generales previos a la extubación
Recomendación: Antes de proceder a la extubación, la cabecera del paciente debe ser elevada, manteniendo una angulación de entre 30 y 45°. También se indica aspirar la vía aérea del paciente antes de extubarlo.

Grado de evidencia: D

Comentario: La acumulación de secreciones y la inca­pacidad de eliminarlas a través de la tos son factores que contribuyen de manera importante al fracaso de la extubación traqueal, incluso después de una prueba de respiración espontánea exitosa [43, 44]. En los pacientes que presentaron alguna dificultad en el procedimiento de intubación traqueal o que tienen factores de riesgo importantes para compli­caciones obstructivas después de la extubación, se puede optar por asegurar la vía aérea permeable, manteniendo un cambiador de cánula endotraqueal en posición por algunas horas, hasta cuando se tenga mayor seguridad sobre al éxito de la extubación [45].

Aspirar las vías aéreas antes de la extubación tiene como objetivo disminuir la cantidad de secreción en las vías aéreas bajas y retirar las secreciones que se acumulan por encima del balón de la cánula traqueal, para evitar su aspiración hacia los pulmones. La elevación de la cabecera, a su vez, disminuye la probabilidad de que el paciente aspire contenido gástrico. De esta forma se pretende disminuir las posibilidades de infección respiratoria [46].

Traqueostomía
Recomendación: La traqueostomía precoz (hasta las 48 h del comienzo de la VM) en pacientes en quienes se prevé que van a permanecer más de 14 días en VM reduce la mortalidad, la neumonía asociada a la VM, el tiempo de internación en la UCI y el tiempo de VM.

Grado de evidencia: B

Comentario: Durante mucho tiempo no fue posible definir el papel de la traqueostomía en el destete ventilatorio y en el momento exacto de realizarlo. No hay una regla general en relación con el momento en que se debe realizar la traqueostomía, y este procedi­miento debe ser individualizado. Aunque haya alguna divergencia en los resultados, la traqueostomía disminuye la resistencia y el trabajo ventilatorio, facilitando el destete de los pacientes con alteraciones acentu­adas de la mecánica respiratoria [47, 48]. El metanálisis publicado en 1998 dejó en claro que no existía, hasta ese momento, una definición sobre el momento más adecuado para indicar la traqueostomía, toda vez que los estudios eran discordantes, algunos no eran aleatorios en la escogencia de los pacientes y ninguno era doble ciego [49]. Sin embargo, recientemente, un estudio aleatorizado, en el que participaron pacientes que presumiblemente permanecerían intubados por más de 14 días (pacientes con enfermedad neurológica de progresión lenta o irreversible y/o enfermedad de la vía aérea superior), mostró beneficio en términos de mortalidad, incidencia de neumonía, tiempo de internación en la UCI y tiempo de VM en los pacientes sometidos a traqueostomía precoz (en las primeras 48 h de intubación traqueal) [50]. Cabe destacar, sin embargo, que este trabajo no deja en claro cuáles fueron los criterios sugestivos de mayor tiempo de intubación traqueal y necesidad de VM. También es importante enfa­tizar que si se siguen las buenas prácticas en relación con la insuflación del balón, se puede mantener el tubo traqueal durante más de las tres semanas, sin temor a que surjan lesiones laríngeas o traqueales.

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Tracy Pamela
23 de julio de 2020 a las 10:42

Mi mamá estuvo 20 dias conectada al ventilador mecánico ,hoy por hoy le sacaron el tubo de la garganta pero el doctor dice que debe pasar 72h para lograr el exito si antes de eso fracasa cual seria el proceso que pasaría? Regresar de nuevo al comienzo a volver ser entubada y con medicamentos como rocuronio que son relajantes musculares?cuales serian los riesgos si pasa a esa etapa de nuevo?

nicole
17 de febrero de 2019 a las 17:31

mi esposo estuvo conectado a un respirador por casi 40 dias es una persona multi infartos + encefalopatia vascular a los 6 dias que comenzo el destete se le cerro el ojo derecho y no lo volvio abrir y empezo con las convulciones que los medicos llaman mioclonias pero si el del primer infarto quedo con secuelas de convulciones pienso que lo que tiene hasta ahora son convulsiones puede suceder por el destete por favor ayudeme porquele pusieron midozalan y lo enchufaron nuevamente ahora estan pensando sacarlo del respiradorpero cuando lo sacan su patron respiratorio cambia no respira normal los medicos no me hacen caso ahora esta tomando levetirazetan y lei en la posologia que uno de los efectos que hace esta pastilla es dificultad paraa respirar contestenme por favor

David suarez
19 de abril de 2019 a las 08:58

estimada esposa de paciente intubado. los medicamentos mencionados se usan para ayudar a que el paciente no sufra mayor daño cerebral, como el midazolam. y ciertamente que también causan depresión respiratoria. el uso de la ventlacion mecánica prolongada provoca daño a nivel de los musculos intercostales y el diafragma, pierden fuerza por desacondicionamiento, se acostumbran a no trabajar pues el ventilador hace todo el esfuerzo mecanico y cuando se disminuye el aporte mecanico el musculo no es capaz de mantener un esfuerzo constante y se puede apreciar el aumento del trabajo respiratorio. otro factor es la integridad del área de intercambio gaseoso, es decir, el pulmón debe estar sano para ser capaz de mantener una oxigenación adecuada y un bióxido de carbono en niveles normales. puede interferir secreción excesiva, inflamación de la mucosa bronquial, provocando espasmo bronquial y disminuyendo la capacidad de intercambio gaseoso, y cuando se disminyye el aporte mecanico el paciente

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