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Abril de 2008 Página 3 de 6

Destete e interrupción de la ventilación mecánica

Coordinadora: Rosane Goldwasser.

Una vez que ha tenido lugar la prueba de respiración espontánea, se deberán tener en cuenta otros factores antes de proceder a la extubación, como el nivel de conciencia, el grado de colaboración del paciente y su capacidad de eliminar secreciones respiratorias, entre otros, que se discutirán a continuación.

Cómo realizar la prueba de respiración espontánea
Se ha demostrado que una prueba de respiración espontánea con una duración de 30 min a 2 h es útil para seleccionar a los pacientes que están preparados para la extubación [4, 15-20]. Estos mismos estudios mostraron una tasa de reintubación cercana a 15-19% en los pacientes extubados. La desco­nexión de la VM se debe realizar ofreciendo O2 suplementario, a fin de mantener tasas de saturación de O2 en la sangre arterial (SaO2) superiores a 90%. La suplencia de O2 se debe hacer con una FIO2 hasta de 0,4, y no debe ser aumentada durante el proceso de desco­nexión. Se pueden intentar otros modos para la prueba de respiración espontánea, como la ventilación con presión positiva intermitente bifásica (BIPAP - Biphasic Positive Airway Pressure) y la ventilación proporcional asistida (PAV - Proportional Assist ventilation). Estos modos arrojaron resultados iguales a los del tubo en T y la PSV en la prueba de respiración espontánea [21-23]. Recientemente, una comparación entre la compensación automática del tubo (ATC - Automatic Tube Compensation) asociada al CPAP vs. CPAP aislado, resultó ser favorable al primero durante la prueba de respiración espontánea. Hubo mayor identificación de pacientes extubados con éxito con el ATC (82% vs. 65%) [24]. Los protocolos compu­tadorizados de destete, presentes en algunos ventiladores, demostraron abreviación del tiempo de VM en un número reducido de estudios clínicos aleatorizados, y deben ser examinados en otros trabajos [25, 26].

Los pacientes en destete deben ser monitorizados de forma continua en cuanto a las variables clínicas, las alteraciones en el intercambio gaseoso y las variables hemodinámicas (cuadro 1).

La evaluación continua y seguida es fundamental para identificar precozmente los signos de intolerancia y los mecanismos de falla respiratoria. En caso de que los pacientes presenten alguna señal de intolerancia, la prueba será suspendida y se retornará a las condi­ciones ventilatorias previas. Los pacientes que no presenten signos de intolerancia deberán ser evaluados en cuanto a la extubación, y observados (monitoreados) durante un período de 48 h en la UCI. Si después de 48 h permanecen con autonomía ventilatoria, el proceso habrá concluido con éxito. Si en este período necesitaran el retorno a la VM, serán considerados como un fracaso [27-29].

Criterios para la interrupción (fracaso) de la prueba de respiración espontánea
Conducta en el paciente que no supera la prueba de respiración espontánea

A) Reposo de la musculatura
Recomendación: Los pacientes que fallan en la prueba inicial deberán retornar a la VM y permanecer 24 h en un modo ventilatorio que les brinde comodidad, expresada por la evaluación clínica. En este período se reevaluarán y tratarán las posibles causas de intolerancia.

Grado de evidencia: A

Comentario: El principal trastorno fisiológico existente en la insuficiencia respiratoria parece ser el desequilibrio entre la carga impuesta al sistema respiratorio y la capacidad de responder a esa demanda. Existen varias evidencias que aconsejan esperar 24 h antes de intentar de nuevo el destete, para que haya una recuperación funcional del sistema respiratorio y de otras causas que puedan haber llevado a la fatiga de los músculos respiratorios, como el uso de sedantes y alteraciones electrolíticas, entre otras. En los pacientes que presentan fatiga muscular, la recuperación no se presenta en un menor período. La aplicación de la prueba de respiración espontánea con tubo en T dos veces al día no resultó de beneficio en relación con su aplicación una vez al día [16].

B) Nuevo intento después de 24 h
Recomendación: Admitiendo que el paciente permanezca elegible y que las causas de intolerancia hayan sido revisadas, la nueva prueba de respiración espontánea deberá ser realizada pasadas 24 h.

Grado de evidencia: A

Comentario: Hay evidencias de que la realización diaria de la prueba de respiración espontánea abrevia el tiempo de VM, en relación con los protocolos en los cuales la prueba no se lleva a cabo diariamente [16].

Conducta en el paciente que superó la prueba de respiración espontánea
Una vez que el paciente ha superado la prueba de respi­ración espontánea, puede o no ser candidato a la extubación en el mismo día, dependiendo de otros factores, enumerados en la tabla 1.

Técnicas de destete
Reducción gradual de la presión de soporte
El modo de soporte de presión también se puede utilizar en el destete gradual de los pacientes en VM. Se puede lograr a través de la reducción de los valores de soporte de presión de 2 a4 cm H2O, de dos a cuatro veces al día, tituladas conforme a los parámetros clínicos, hasta alcanzar 5 a7 cm H2O, niveles compatibles con los de la prueba de respiración espontánea. Esta estrategia se estudió en el destete gradual de pacientes en VM en estudios clínicos aleatorizados. En el estudio de Brochard [15], el uso de soporte de presión resultó en una menor tasa de fracaso del destete, comparado con el destete en ventilación obligatoria intermitente sincronizada y el destete con períodos progresivos (5 a 120 min) de respi­ración espontánea en tubo en T. Ya en el estudio de Esteban, el destete con soporte de presión fue infe­rior al destete con tubo en T, en cuanto a la duración y la tasa de éxito [16].

Ventilación obligatoria intermitente sincronizada
Recomendación: Evitar el modo de ventilación obligatoria intermitente sincronizada sin soporte de presión (SIMV) como método de destete ventilatorio.

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Tracy Pamela
23 de julio de 2020 a las 10:42

Mi mamá estuvo 20 dias conectada al ventilador mecánico ,hoy por hoy le sacaron el tubo de la garganta pero el doctor dice que debe pasar 72h para lograr el exito si antes de eso fracasa cual seria el proceso que pasaría? Regresar de nuevo al comienzo a volver ser entubada y con medicamentos como rocuronio que son relajantes musculares?cuales serian los riesgos si pasa a esa etapa de nuevo?

nicole
17 de febrero de 2019 a las 17:31

mi esposo estuvo conectado a un respirador por casi 40 dias es una persona multi infartos + encefalopatia vascular a los 6 dias que comenzo el destete se le cerro el ojo derecho y no lo volvio abrir y empezo con las convulciones que los medicos llaman mioclonias pero si el del primer infarto quedo con secuelas de convulciones pienso que lo que tiene hasta ahora son convulsiones puede suceder por el destete por favor ayudeme porquele pusieron midozalan y lo enchufaron nuevamente ahora estan pensando sacarlo del respiradorpero cuando lo sacan su patron respiratorio cambia no respira normal los medicos no me hacen caso ahora esta tomando levetirazetan y lei en la posologia que uno de los efectos que hace esta pastilla es dificultad paraa respirar contestenme por favor

David suarez
19 de abril de 2019 a las 08:58

estimada esposa de paciente intubado. los medicamentos mencionados se usan para ayudar a que el paciente no sufra mayor daño cerebral, como el midazolam. y ciertamente que también causan depresión respiratoria. el uso de la ventlacion mecánica prolongada provoca daño a nivel de los musculos intercostales y el diafragma, pierden fuerza por desacondicionamiento, se acostumbran a no trabajar pues el ventilador hace todo el esfuerzo mecanico y cuando se disminuye el aporte mecanico el musculo no es capaz de mantener un esfuerzo constante y se puede apreciar el aumento del trabajo respiratorio. otro factor es la integridad del área de intercambio gaseoso, es decir, el pulmón debe estar sano para ser capaz de mantener una oxigenación adecuada y un bióxido de carbono en niveles normales. puede interferir secreción excesiva, inflamación de la mucosa bronquial, provocando espasmo bronquial y disminuyendo la capacidad de intercambio gaseoso, y cuando se disminyye el aporte mecanico el paciente

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