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Junio de 2017

Control automático de la presión del manguito de los tubos endotraqueales

Tim France

Las lesiones pulmonares inducidas por el ventilador (LPIV) son unas de las complicaciones causadas por el manejo inadecuado del manguito endotraqueal (ET).

La ventilación mecánica a través de una vía aérea artificial es una modalidad crítica utilizada para estabilizar pacientes críticamente enfermos hasta que sean capaces de mantener por sí mismos sus requerimientos respiratorios.

Hay muchas complicaciones asociadas a la ventilación mecánica. Entre ellas se encuentran las lesiones pulmonares inducidas por el ventilador (LPIV) debidas al manejo inadecuado de la ventilación, la neumonía asociada al ventilador (NAV) y las lesiones de la vía aérea por presiones elevadas del manguito del tubo endotraqueal. [1,2,3,4]

El manejo inapropiado del manguito endotraqueal (ET) puede ser un problema peligroso.  El rango recomendado para las presiones del manguito es de 20-30 cm de agua. [1,3,4]Las presiones superiores a 30 cm de H2O pueden inhibir el flujo sanguíneo capilar ocasionando necrosis de los tejidos que rodean el manguito, lesión de los nervios y en menor grado, inflamación.  Menos de 20 cm de agua podrían causar aspiración silenciosa que ha demostrado ser causa de NAV o disminución del volumen corriente (VC) suministrado por los ventiladores. [1,2,3,4]

Tradicionalmente, ha habido tres maneras de medir la presión de los manguitos.  La más común es utilizar un manómetro del manguito que mida la presión y permita inflar o desinflar el manguito según se requiera.  Esto se lleva a cabo manualmente y de manera intermitente. Otra forma es utilizando lo que se denomina técnica de fuga mínima (MLT, por su sigla en inglés).  La MLT es cuando el médico desinfla el manguito con una jeringa hasta oír una pequeña fuga durante la inspiración máxima. Alternativamente, el volumen oclusivo mínimo es cuando se inserta aire en el manguito hasta que deja de haber fuga audible durante una inspiración. 

El problema con estas técnicas es que hay intervenciones intermitentes con variabilidad entre médicos y que no se adaptan a los cambios dinámicos en la morfología de la vía aérea del paciente. [1] Los controladores automáticos son nuevos dispositivos que pueden medir continuamente las presiones del manguito y mantener la presión del manguito en un nivel establecido por el médico.

La primera pregunta que debería hacerse es si realmente se requiere monitorizar continuamente y mantener el control automático de las presiones del manguito.  Sole et al. monitorizaron continuamente a diez pacientes con un transductor de presión y encontraron que las presiones del manguito variaban ampliamente durante un turno de doce horas. [1] Escasamente la mitad de los pacientes mantuvieron la presión de los manguitos dentro del rango recomendado de 20-30 cm H2O.  El 16 % de los pacientes tuvieron presiones del manguito superiores al valor recomendado y 30 % de los pacientes tuvieron presiones de manguito inferiores a los valores recomendados. 

Por otra parte, Nseir et al. llevaron a cabo un estudio en animales en el que asignaron ratas al azar a dos grupos. Un grupo tuvo presiones de manguito mantenidas mediante controladores automáticos y un segundo grupo  tuvo presiones de manguito manejadas manualmente.  El rango terapéutico de presión del manguito utilizado fue 15-30 cmH2O.  El grupo del controlador automático mantuvo las presiones del manguito dentro del rango 98% del tiempo mientras que el de control manual estuvo 65 % del tiempo en el rango recomendado. [2]

Otro estudio por Lorente et al. observó si un controlador automático del manguito tendría un efecto en la incidencia de NAV. [3]  Encontraron que los pacientes que utilizaron controlador automático versus los de control de presión manual intermitente del manguito tuvieron una menor incidencia de NAV (11 % vs 22 %).  También la incidencia de presiones menores de 20 cm fue mayor en el grupo de control manual. 

Por último, hubo un estudio comparativo con el controlador automático de manguito IntelliCuff, de Hamilton Medical.  El dispositivo está integrado al ventilador mismo y le permite al médico monitorizar continuamente y mantener la presión del manguito.  El médico configura la presión deseada y el IntelliCuff añadirá o liberará volumen para mantener esa presión deseada.  Chenelle et al. probó una técnica de manejo manual del manguito versus IntelliCuff.  Simularon movimientos de cabeza y cuello y registraron las presiones del manguito durante el movimiento. [4]  Encontraron que este dispositivo mantuvo las presiones en un valor más constante que la técnica manual (0,92 vs 9,95 cm H2O). 

El IntelliCuff también mantuvo el manguito en el rango recomendado de 20-30 cm H2O 94,7 % del tiempo versus 71,6 % del tiempo de la técnica manual.  Además, el dispositivo nunca permitió que la presión cayera por debajo del rango recomendado mientras que la técnica manual tuvo presiones por debajo de 20 cm H2O 21,5% del tiempo.

Las complicaciones de la intubación endotraqueal se han convertido en un problema mayor que los médicos están tratando de evitar. La mejor manera de combatirlas es liberar a los pacientes de la ventilación mecánica lo más pronto posible. Sin embargo, en el evento de que esto no se pueda realizar, algunas nuevas herramientas pueden ayudar a eliminar o mitigar complicaciones de la intubación endotraqueal tales como la NAV y el daño traqueal.

 

Artículo proveniente de la edición impresa Junio-Julio de 2017 con el código EH0617UCITUB


Palabras relacionadas:
Enfermedades respiratorias, intubación endotraqueal, complicaciones respiratorias asociadas a la ventilación mecánica, manejo de tubos endotraqueales

Acerca del autor

Tim France

Clinical Account Manager en Hamilton Medical.
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