Contrapulsación externa mejorada, una nueva mirada a una vieja tecnología

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La contrapulsación externa mejorada viene siendo propuesta como alternativa para el manejo no invasivo de la cardiopatía coronaria hace más de medio siglo. Aunque abundantes estudios documentan su efectividad, aún no alcanza el lugar que merece en el algoritmo terapéutico de esta enfermedad.

Epidemiología y generalidades

Una de las más sobresalientes constantes epidemiológicas a nivel global, es la preponderancia de la enfermedad cardiovascular (ECV) como principal causa de muerte en todas las latitudes. La medida en que la ECV participa en las estadísticas de mortalidad está directamente relacionada con la etapa de transición demográfica y epidemiológica en que se encuentra cada país. A principios del siglo XX el 10% de las muertes en todo el orbe eran atribuidas a enfermedad cardiovascular. Esta cifra se incrementó a un 30% hacia inicios del siglo XXI.

En la actualidad se estima que el 50% de las muertes en los países de altos ingresos son de origen cardiovascular, en tanto que en los países de bajos y medianos ingresos el 28% de las muertes ocurren por este motivo. En 2001 el 31% de todas las muertes en América Latina se debieron a enfermedad cardiovascular.

La evidencia actual apunta a que la epidemia global de ECV se debe a la rápida transición demográfica que viven muchos países en vías de desarrollo, donde cada vez más habitantes alcanzan edades en que habitualmente se presenta la enfermedad cardiovascular. Lo anterior aunado a la rápida industrialización que viven estos países, ha traído drásticos cambios de hábitos con el rampante incremento del tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo y las dietas nocivas, dando entonces cabida a una mayor prevalencia de ECV y una mayor mortalidad por la misma causa.

Si bien, en virtud de la misma transición demográfica, los eventos isquémicos cerebrovasculares vienen surgiendo como importantes causas de morbimortalidad cardiovascular, la enfermedad coronaria sigue siendo la forma predominante de ECV. No obstante, y contrario a lo que ocurre con otras enfermedades degenerativas tardías como es el cáncer, la mortalidad por ECV ajustada para la edad tiende a disminuir al tiempo que la incidencia de insuficiencia cardíaca aumenta. Esto se debe esencialmente a las importantes medidas de prevención primaria y secundaria que muchos países vienen implementando, así como también a los importantes avances tecnológicos que han contribuido a prolongar la expectativa de vida del paciente cardiópata1.

En el presente escrito intentaremos dar una mirada a una terapia cardiovascular no muy nueva aunque bastante subutilizada, y que no deja de atraer la atención de los profesionales de la salud y principalmente, de los pacientes que no cumplen con criterios para ser intervenidos por cardiopatía isquémica y enfermedad coronaria de modo tradicional.

La enfermedad cardiovascular

La homeostasis cardiovascular es un fenómeno que consiste en el equilibrio entre la contractilidad cardíaca y las fuerzas contra las cuales el corazón debe actuar, que se expresan fundamentalmente en la resistencia vascular periférica. En un sistema cardiovascular saludable, el equilibrio se alcanza y mantiene gracias a la capacidad del corazón de ajustarse a variaciones en la carga a que se somete como consecuencia de los cambios en el volumen y el tono vascular periférico, que resultan de situaciones particulares de estrés o actividad física.

El corazón enfermo, por el contrario, pierde su capacidad de responder a los aumentos en la resistencia vascular periférica y por tal motivo, la homeostasis solo se mantiene si la presión periférica se reduce de manera que la cantidad de energía requerida para impulsar la sangre sea también menor.

En el paciente coronario esta situación trae consigo, si se quiere, una paradoja. La menor poscarga, tan necesaria para mantener la homeostasis desde la perspectiva de la contractilidad cardíaca, conduce a una disminución en la presión diastólica y por consiguiente, una reducción del flujo diastólico a través de las arterias coronarias que ya están drásticamente disminuidas en su calibre por la misma enfermedad primaria. Esta circunstancia acentúa la isquemia miocárdica derivada originalmente de la lesión aterosclerótica coronaria.

Historia de la contrapulsación

Durante más de medio siglo la comunidad de investigadores viene buscando maneras de disminuir la poscarga, incrementando al tiempo el flujo coronario diastólico en pacientes con síndrome coronario crónico o agudo. Hacia los años 50, Kantrowitz propuso por primera vez que las elevaciones en la presión diastólica incrementarían el flujo coronario beneficiando a los pacientes con insuficiencia coronaria. Los primeros dispositivos diseñados con este propósito mostraron ser efectivos en aumentar el flujo coronario, pero no ofrecían mecanismos para disminuir la carga de trabajo del corazón.

Surge entonces el principio de contrapulsación, cuyos fundamentos hemodinámicos se basan en el aumento del flujo coronario diastólico y el aumento del flujo sistémico sistólico reduciendo la poscarga y el trabajo del miocardio. Con base en este principio, los avances tecnológicos posteriores como el bypass veno-arterial, los ventrículos auxiliares implantables, los balones de contrapulsación intraaórticos y el bypass cardiopulmonar, han mostrado ser efectivos hemodinámicamente aunque comparten en común su carácter invasivo limitando así su utilidad práctica.

Los primeros dispositivos concebidos para proporcionar contrapulsación externa o no invasiva, que datan de principios de la década de 1960, consistían en sistemas hidráulicos conformados por una bomba que suministraba presión a un par de balones llenos de agua que a su vez se colocaban en la porción distal de las extremidades inferiores y en los muslos de los pacientes. Estos sistemas tenían la limitante de que ejercían presión sobre porciones mínimas de tejido, obteniendo resultados muy discretos en términos del aumento del flujo coronario diastólico.

Hacia 1975 Zheng et al. desarrollaron un sistema de contrapulsación externa mejorada (también conocida como contrapulsación externa sincronizada) impulsado por aire que consistía en tres pares de balones envueltos alrededor de la porción distal de la pierna, y los segmentos distal y proximal de los muslos respectivamente. Se aplicaba presión neumática en forma secuencial desde el balón distal hacia los proximales, lo que resultaba en el desplazamiento de sangre oxigenada desde las extremidades inferiores hacia el corazón en forma mucho más eficiente. Se ha demostrado que la inclusión del componente neumático en los muslos proximales produce un aumento del 44% en el flujo diastólico, cuando se compara con los sistemas que utilizan únicamente los balones distales2.

Sistemas de contrapulsación externa mejorada

Los sistemas actuales de contrapulsación externa mejorada cuentan con manguitos de mayor tamaño que los habitualmente utilizados en esfigmomanómetros convencionales. Estos se ubican en la pantorrilla, el muslo distal y el muslo proximal. La compresión secuencial de las extremidades inferiores ocurre durante la diástole cardíaca y es mediada por señales electrocardiográficas interpretadas por computador. A diferencia del balón intraaórtico, la contrapulsación externa no solo produce un fuerte contrapulso retrógrado a través del sistema arterial, sino que también promueve el retorno venoso. En los instantes previos a la sístole, los tres manguitos se desinflan simultáneamente reduciendo la carga de trabajo del corazón. Esto se logra debido a que los lechos vasculares de las extremidades se encuentran relativamente desocupados cuando inicia el proceso de desinflado de los manguitos, por lo que hay una significativa reducción de la resistencia al avance de la sangre expulsada por el corazón durante la sístole.

En la mayoría de los casos, un ciclo de tratamiento con contrapulsación externa mejorada consiste en 35 sesiones de una hora cada una, distribuidas a lo largo de 7 semanas3.

Desde una perspectiva fisiológica, se cree que el aumento en el flujo coronario provocado por la contrapulsación externa durante la diástole, promueve la circulación coronaria por colaterales preformadas que se permeabilizan en respuesta a la mayor presión. Este proceso se complementa con un efecto angiogénico y arteriogénico. Adicionalmente, se postula que el aumento del flujo sanguíneo, asociado una mayor tensión de cizallamiento, contribuye a mejorar la función del endotelio, promoviendo la vasodilatación y la perfusión miocárdica. La vasodilatación es resultado de una disminución de endotelina 1 y un aumento del óxido nítrico y la prostaciclina a nivel del miocardio enfermo3, 7.

No se recomienda la terapia de contrapulsación externa mejorada en pacientes con valvulopatía cardíaca, especialmente en aquellos con insuficiencia aórtica. Tampoco en pacientes con antecedente de cateterismo cardíaco reciente, arritmias, hipertensión arterial severa, enfermedad arterial obstructiva marcada en las extremidades inferiores, o con antecedentes o factores de riesgo para trombosis venosa profunda.

Evidencia a favor del tratamiento

A mediados de la década del 2000, Soran et. al publicaron los resultados de un estudio de cohorte realizado durante un período de dos años sobre un grupo de pacientes con severa disfunción ventricular izquierda sometidos a terapia de contrapulsación externa mejorada. El estudio incluyó un total de 363 pacientes con angina refractaria y fracciones de eyección inferiores al 35%.

Concluido el tratamiento se observó una significativa disminución en la severidad de la angina. Un 72% de los pacientes progresaron desde una angina severa, hacia una angina leve o incluso la ausencia de la misma. El 52% de los pacientes suspendieron el uso de nitroglicerina y su calidad de vida mejoró sustancialmente. A los dos años de seguimiento, el 55% de los pacientes continuaban reportando una favorable evolución de la angina, el 43% no registraban hospitalizaciones relacionadas con su enfermedad y un 81% no presentó episodios de falla cardíaca congestiva. La sobrevida a 2 años fue del 83%4.

En 2002 el mismo autor, en colaboración con distintos grupos de expertos, publicó dos estudios adicionales documentando los efectos de la terapia de contrapulsación externa.

Un primer estudio, de carácter observacional, se desarrolló sobre una muestra de 1.402 pacientes con angina crónica estable divididos en dos grupos: uno de 1.090 pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF por su sigla en inglés) superior a 35% y otro con LVEF igual o inferior a 35% conformado por los 312 individuos restantes. Los pacientes fueron evaluados inmediatamente después de la culminación de la terapia y a los seis meses.

En este estudio los pacientes con disfunción ventricular izquierda mostraron similares resultados que los que no la tenían, en lo concerniente al mejoramiento de la angina. Esto pese a que el primer grupo tenía antecedentes importantes de episodios de infarto del miocardio, falla cardíaca congestiva y una evolución más larga de la enfermedad coronaria, además de una clase funcional mucho más comprometida. Aclara el estudio que los pacientes con disfunción ventricular experimentaron mayor cantidad de eventos adversos durante el tratamiento y seis meses después del mismo. Un número significativamente mayor de pacientes con disfunción ventricular presentaron complicaciones cardiovasculares (15.4% contra 8.3%)5.

En un segundo estudio publicado también en 2002, Soran et al. reclutaron a 32 pacientes de los cuales 26 fueron tratados, 23 seguidos durante 6 meses y 19 completaron el estudio. De los 23 sometidos a seguimiento, 12 mantuvieron los resultados favorables al término del seguimiento, 5 no registraron mejoría alguna y 4 empeoraron después de la terapia. Entre los pacientes que terminaron el estudio se observó un incremento del 15.6% en la duración del ejercicio y un aumento del 27% en la capacidad aeróbica medida por VO2max6.

Por su parte, el Estudio Multicéntrico de Contrapulsación Externa Mejorada (MUST-EECP por su sigla en inglés)7, de finales del siglo pasado pero no por ello menos contundente, documentó también una importante correlación entre la terapia de contrapulsación y el alivio sostenido de los episodios de angina, tanto en intensidad como en frecuencia. Se observó igualmente una importante prolongación del tiempo al cabo del cual se presenta isquemia durante la prueba de esfuerzo de banda sin fin.  En este estudio se demostró que el tratamiento está prácticamente desprovisto de efectos adversos y en términos generales, fue bien tolerado por los pacientes.

La ECV, y en especial la enfermedad coronaria, son responsables por una enorme porción del gasto en salud de todos los países, sin mayor distinción de raza, cultura o situación socioeconómica. Cada año se esperan entre 25.000 y 75.000 nuevos casos de angina refractaria a tratamiento quirúrgico o médico intensivo en los Estados Unidos. El impacto económico de esta epidemia se estima en entre 20.000 y 50.000 millones de dólares al año, solo en el país del norte3.

Con más razón en nuestros países, donde el acceso a tecnología de vanguardia para el manejo de la enfermedad coronaria es más complicado, se hace necesario explorar todas las alternativas que la ciencia nos ofrece para atenuar el impacto epidemiológico – y principalmente humano –  de la enfermedad. No es concebible que en pleno siglo XXI se sigan presentando casos de pacientes con enfermedad coronaria que luego de tímidas intervenciones, son etiquetados como intratables y abandonados a su propia suerte, enfrentándose a una lenta muerte con todas las manifestaciones propias de la isquemia miocárdica y la falla cardíaca. Los mismos sistemas que huyen de las soluciones de mayor complejidad, por no poder asumir su costo inmediato, corren a la larga con los costos acumulados de la paliación de estos pacientes que en conjunto, alcanzan cifras no despreciables.

La evidencia actual apunta que la terapia de contrapulsación externa tiene todos los fundamentos para mejorar la circulación coronaria y la oxigenación del miocardio, disminuir la carga de trabajo del corazón y postergar considerablemente el advenimiento de una insuficiencia cardíaca franca, con todo lo que ello implica. Llama la atención entonces el hecho de que esta tecnología solo parece estar disponible en los centros más especializados de la región, pese a que en comparación con otras modalidades de tratamiento de la enfermedad coronaria, su costo es exiguo. Hace falta entonces que tanto los profesionales especializados como los gerentes y administradores de los sistemas de aseguramiento –  públicos y privados –  aprendan a reconocer las bondades de la contrapulsación y la incluyan en sus portafolios.

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