Consideraciones para la adecuada atención del paciente quemado

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El Hospital entrevistó al doctor Marco Antonio Hoyos Franco, cirujano plástico de la Unidad de Quemados del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, en Medellín, Colombia, acerca de el manejo y las técnicas que utiliza en su pabellón de quemados.

La Unidad de Quemados del Hospital Universitario San Vicente de Paúl (HUSVP), en Medellín, Colombia, es uno de los pabellones de alta especialidad del país. El doctor Marco Antonio Hoyos es coordinador de un equipo multidisciplinario, conformado por un cirujano plástico, personal de enfermería entrenado en el manejo del paciente quemado, fisioterapeuta y nutricionista. El pabellón cuenta con veinte camas hospitalarias intercambiables, doce de niños y ocho de adultos, en el mismo recinto, y recibe el apoyo de los departamentos de psicología y psiquiatría, y las demás especialidades del HSVP, como cuidados intensivos (UCI), pediatría, medicina interna, infectología, etc.

La epidemiología que maneja esta unidad es la misma que se presenta en casi toda Latinoamérica: la mayoría son quemados por líquidos calientes, llamas y electricidad, y un porcentaje más pequeño por otros agentes etiológicos ( tabla 1 ).

De estos pacientes, cerca del 60% son niños, aunque este porcentaje varía según la época del año, y con mucha frecuencia la causa principal en ellos es la quemadura por líquido caliente.

Por lo general, los pacientes ingresan directamente a la unidad por los servicios de urgencias pediátricas o de adultos; sin embargo, muchos de ellos son remitidos del área de influencia del HUSVP, de los departamentos vecinos, y tienen varias horas o días de quemados cuando ingresan al servicio de urgencia.

Al año, la unidad hospitaliza entre 400 y 450 pacientes, y el promedio de estancia oscila entre dieciséis y dieciocho días, una cifra similar a la de la mayoría de las unidades de quemados avanzadas en el mundo. La quemadura típica en los niños fluctúa entre el 25 y 35% de la superficie corporal, y es causada por líquido caliente.

En Colombia, dentro de los sistemas de salud, las quemaduras graves extensas se consideran una enfermedad catastrófica, por lo que tienen una cobertura especial por parte del servicio de salud.

Reconstrucción y rehabilitación
Hace diez años el promedio de hospitalización de un paciente quemado en el HUSVP era de treinta y seis días. Con la introducción de las escarectomías tangenciales tempranas y el cubrimiento cada vez más rápido de la quemadura, ha descendido hasta dieciséis días, una cifra similar a los estándares internacionales. Igualmente, con la escarectomía tangencial temprana, el uso de medidas más agresivas y el manejo multidisciplinario se ha mejorado la sobrevida del paciente quemado, lo que se ve reflejado en las tasas de mortalidad, las cuales pasaron del 12,2% en 1994 a 3-4% en la actualidad. La tendencia es brindarles curaciones más rápidas y coberturas cada vez más extensas y tempranas de las quemaduras a los pacientes, para lograr resultados consistentes y positivos.

Todos los avances de la cirugía plástica se aplican en forma consistente en la reconstrucción del paciente quemado. Por ejemplo, cuando aparecieron los expansores, en los años sesenta y comienzos de los setenta, se aplicaron de inmediato en la reconstrucción de los pacientes quemados: El uso rutinario de piel de donante cadavérico (glicerolizada o criopreservada) en los quemados es en la actualidad un procedimiento bien estandarizado; permite la cobertura temporal, mientras que el paciente recupera su propia piel o se cubre de manera definitiva con otra. El HUSVP tiene un banco de tejidos por lo que la unidad puede contar con piel glicerolizada para sus pacientes. A pesar de los adelantos en los cultivos celulares, todavía no hay una piel sintética ideal, y el manejo de la quemadura con sustitutos térmicos o piel sintética tiene un costo elevado.

Los pacientes quemados requieren de todo el arsenal reconstructivo, inclusive de los diferentes tipos de colgajos que se aplican en otras condiciones. En las últimas tres décadas, la utilización de colgajos libres microquirúrgicos ha revolucionado la cirugía plástica y también el manejo de los pacientes quemados.

"Utilizamos en nuestros quemados un método semicerrado, es decir, se cubre la herida y solo se abre para evaluar el estado de las heridas y hacer la curación, lo cual permite de alguna manera mantener aislado el tejido quemado del medio ambiente. En la unidad hacemos curaciones cada uno, dos o tres días, dependiendo del estado del paciente. Cuando las quemaduras están infectadas o son recientes se requieren curaciones más frecuentes, y a medida que el paciente se estabiliza y la herida sana, se espacian a cada dos o tres días", explica el doctor Hoyos.

Según el especialista, al paciente quemado, por protocolo, no se le suministran antibióticos profilácticos (preventivos). "Estos pacientes han perdido esa barrera inespecífica que es la piel, y con ello las respuestas aferentes y eferentes del sistema inmune, por lo que son muy susceptibles a la infección. En la unidad, los pacientes quemados están aislados, se evita el contacto prolongado con la familia y con otros enfermos en el medio hospitalario, tienen una visita corta de una hora diaria, y se utilizan todas las medidas de asepsia y antisepsia que se requieren, durante las curaciones y los procedimientos quirúrgicos".

Cuando el paciente tiene quemaduras de la vía aérea, con frecuencia se necesita intubación endotraqueal y traqueostomía, y el manejo prolongado en la UCI. Posteriormente se le debe realizar una fibrobroncoscopia, para definir la lesión crónica residual de la vía aérea, la cual es tratada por otorrinolaringología y neumología. Por lo general estos pacientes presentan primero una quemadura con lesión bronquial o alveolar, y luego, infecciones bronconeumónicas sobreagregadas: bronquitis, neumonía o bronconeumonía.

"Hemos simplificado mucho el manejo de las curaciones, al hacerlas dentro de la unidad y no en un quirófano. Durante la fase aguda de la quemadura se requieren, en promedio, una y media cirugía por paciente, un número muy bajo si se compara con otras unidades en el mundo, en las que la rutina es que todo quemado, aun para una curación, es llevado al quirófano", afirma el doctor Hoyos.

Para el manejo de líquidos es conveniente remitirse a los protocolos, ya que existen varias fórmulas para calcular la reposición de los líquidos en el paciente quemado. "En la unidad se aplica una de las más utilizadas y extendidas en todo el mundo, la fórmula de Parkland (4 ml/kg/% de superficie corporal quemada en adultos, la mitad en las primeras 8 horas y el resto en las 16 horas restantes), aunque en la práctica, el estado de conciencia, el grado de turgencia de los tejidos, la diuresis, la estabilidad de los signos vitales, la sensación de sed y el pulso son los que realmente determinan si el paciente está hidratado o no".

En los grandes quemados se tiene en cuenta también la información suministrada por el monitoreo invasivo, bien sea por presión venosa central o cualquier otro tipo de procedimiento. La fuga de líquidos del espacio intramuscular al intersticio produce un edema severo en los primeros dos a tres días; además, hay un escape de líquidos al exterior a través de la piel, que se reemplaza por lo general con lactato de Ringer o solución de Hartmann, la solución más parecida al plasma que se está perdiendo a través de la piel quemada y el intersticio.

En un quemado leve o de baja extensión, menor de 10% en niños o 15% en adultos, no se requiere reposición de líquidos por vía endovenosa, se hidrata únicamente con líquidos orales. Pero si el paciente tiene quemaduras de más del 10 al 15%, hasta 35 a 40%, un acceso venoso es suficiente. Cuando hay quemaduras de 40 a 50% se requieren, como mínimo, dos accesos venosos, y si es masiva, un catéter venoso central es lo recomendado.

De acuerdo con el doctor Hoyos, "con el tiempo se aprende que el manejo más exitoso del paciente quemado es probablemente aquel en el cual se racionalizan los exámenes y se evita la invasión extrema. Frecuentemente, la invasión del paciente termina en complicaciones secundarias. A un quemado leve se le pide una hemoglobina, un hematocrito y un citoquímico de orina; a uno moderado se le solicitará, además, un nitrógeno ureico en sangre y una creatinina, y a uno severo se agrega el pH, gases arteriales y pruebas de coagulación como exámenes básicos. Si hay sospecha de lesión por inhalación, se solicitará un estudio radiológico de tórax, y si tiene una quemadura eléctrica, se mide la creatinfosfoquinasa, para evaluar el daño muscular y el riesgo de daño renal".

Cuando la quemadura no es muy profunda, se deja que el paciente cicatrice en forma espontánea y se manipula después la cicatrización con elásticos y siliconas, pero en las quemaduras de segundo y tercer grados se requiere la cobertura con injertos y el uso de colgajos, los cuales pueden ser locales, regionales o libres, microquirúrgicos o a distancia, dependiendo de cada paciente. Hacia finales de los años ochenta, la tasa de prendimiento aceptable para un injerto en un quemado era cercana al 50% de la superficie que se intervenía, pero en la actualidad, con las preparaciones agresivas de los lechos receptores, se logran tasas cercanas al 100%.

La mayoría de las reconstrucciones del paciente quemado no requieren ayuda de procedimientos microquirúrgicos. La microcirugía es, básicamente, la capacidad de movilizar un tejido de una parte de la economía corporal y unirlo a la zona o sitio receptor, a través de los vasos sanguíneos, para permitir que ese tejido sobreviva. La cobertura de todo quemado por lo general se hace con injertos, solo en algunos casos se requieren colgajos; por ejemplo, cuando hay exposición de estructuras nobles; si hay tejido irradiado, que no recibe bien un injerto de piel, o cuando el lecho no está bien vascularizado. Por su parte, se necesita de la microcirugía cuando no existe la posibilidad de que un colgajo se haga de la manera más fácil; por ejemplo, moviendo tejidos vecinos o regionales y cuando se requiere transportarlos desde muy lejos. Para su realización se requiere de personal profesional formado, microscopios e instrumental adecuado

Manejo de las contracturas y de las deformidades
Cuando el paciente es atendido en una unidad de quemados en las fases agudas, se requiere el manejo y la cobertura con autoinjerto, es decir, tejidos del propio paciente, que se llevan para cubrir las heridas y las lesiones que no sanaron. Con menos frecuencia se usan los colgajos.

Usualmente el paciente sale de una unidad de quemados con la cobertura completa, empieza a usar elásticos y siliconas, pero con alguna frecuencia desarrolla contracturas, las cuales se presentan a menudo en aquellos que no tuvieron un manejo adecuado, a quienes no se les hizo una cobertura apropiada con los tejidos en la fase aguda y no usaron los elásticos y las siliconas. Los elásticos compresivos y las láminas de silicona son fundamentales en el control de la cicatrización en el paciente quemado. Se deben usar de manera continua, las veinticuatro horas del día, siempre y cuando el paciente tenga una piel estable y tolere la compresión, cerca de 1,5 a 2 años en los niños después de quemados, y entre 1 y 1,5 años en los adultos. Los elásticos mejoran todas las características de la cicatriz, el color, la textura, los síntomas asociados, como dolor, molestia, prurito, y también reducen el levantamiento de la cicatriz.

En los niños se presenta un problema: el tejido quemado no crece o por lo menos no crece bien, una cicatriz no es elástica y no se distiende, mientras que el tejido normal del individuo crece a medida que pasa de la niñez a la adolescencia y la adultez. Con frecuencia, un niño que se veía bien, que no tenía contracturas ni ningún tipo de deformidad, a medida que crece y se estira puede desarrollar las contracturas y deformidades.

Por lo general, un niño con quemaduras graves requiere un procedimiento reconstructivo secuencial, es decir, múltiples cirugías (a veces hasta 50 procedimientos), una tras otra, a medida que el paciente va creciendo y llega a la etapa adulta, con lo que se busca paliar las deformidades.

Tradicionalmente se decía que la rehabilitación se empezaba después que el paciente estaba reanimado, e incluso que se debía iniciar a los ocho, diez o doce días después de la quemadura. Ahora, la rehabilitación es cada vez más temprana. Se inicia desde el ingreso al servicio de quemados, incluso si el paciente está inconsciente e intubado en la UCI; allí la rehabilitación se hace con movimientos pasivos asistidos y con posiciones especiales para las extremidades o la cabeza quemada.

Equipamiento
Una unidad requiere cuartos de aislamiento, cuartos de curación con bañeras de hidroterapia, sistema de aire acondicionado específico, bandas, compresas, vendajes, equipos básicos de instrumental y dermátomos manuales, para hacer las escarotomías o desbridamientos. Los equipos de electromedicina y otro tipo de instrumental especializado con frecuencia están más en los quirófanos que en una unidad de quemados. En general, no se requiere de alta tecnología, se exige más en la UCI, donde se brinda el soporte inicial.

Prevención
El HUSVP lleva varios años haciendo una campaña, denominada Te quiero feliz, la cual busca sensibilizar a la población sobre el riesgo de las quemaduras en niños por líquido caliente. Este es el punto que se ha identificado como crítico o coyuntural y que -de acuerdo con el doctor Hoyos- se debe intervenir ( tabla 2 ).

A pesar de las continuas campañas que se desarrollan en Colombia para prevenir las lesiones por quemadura, el doctor Hoyos considera que hay otros factores que también se deben mejorar, para brindar una adecuada atención, como facilitar la hotelería a los familiares de los pacientes hospitalizados.

"Aunque el HUSVP tiene convenios con varias instituciones, que acogen a los familiares, es indudable el problema que representa para toda la familia cuando un paciente, que vive en un lugar lejano a Medellín, es remitido a una institución de estas, porque con frecuencia debe venir acompañado del padre o la madre, o de ambos, y el núcleo familiar; además, a menudo en el momento de la remisión no hay camas disponibles en la unidad, por lo que son manejados en sitios periféricos u hospitales regionales, y cuando ya están más estables o tenemos camas, los podemos recibir. Esporádicamente, algunos llegan en estados tardíos y solo para recibir el manejo quirúrgico de cobertura, que no es lo ideal", agrega.

Conclusión
Las quemaduras ocurren durante todo el año. La Unidad de Quemados del HUSVP maneja entre 400 y 450 pacientes hospitalizados por año, y de esos, pocos presentan como causa la pólvora. Muchos de los quemados por este motivo son de baja gravedad; no se manejan en esta unidad sino en las periféricas, y su cifra ha bajado en forma considerable, pero sobre el resto de los pacientes quemados, por líquidos calientes, llama o electricidad, no existe una concientización de que ese es un evento catastrófico, que ocurre de manera permanente.

Lamentablemente, el perfil típico de un quemado es el de un individuo de extracción social baja (con escasos recursos económicos y poca educación). Con frecuencia, el niño quemado es alguien pobre y mal cuidado por su núcleo familiar, aspecto social que influye en la razón de la quemadura.

El manejo del paciente quemado es cada vez más temprano y agresivo, para lograr resultados adecuados, e incluye la rehabilitación, aun si está inconsciente e intubado en la UCI.

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