Cirugía robótica en ginecología: procedimientos menos invasivos y más precisos

En la actualidad la mujer es más longeva y tiene una mayor morbilidad por patología maligna; a su vez, han aumentado las cifras de obesidad. Sin embargo, su mortalidad ha disminuido, porque se han depurado las técnicas diagnósticas y terapéuticas y se realiza más medicina preventiva. En obstetricia cambió completamente la curva de mortalidad con respecto a 1970: las mujeres de estratos 1 y 2 tienen acceso a alta tecnología, y ha mejorado la salud reproductiva. En ginecología, como veremos más adelante, la cirugía robótica trae grandes beneficios para las pacientes.

Recientemente, se desarrolló la primera cirugía robótica en ginecología en Colombia, por un equipo de especialistas dirigido por el experto mundial en este campo, el profesor Arnold Advincula, de Estados Unidos, entre los que se encontraba el doctor Fernando Gómez Corredor, Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Clínica de Marly, en Bogotá. Para conocer más acerca de los avances tecnológicos en la cirugía robótica ginecológica, El Hospital entrevistó al doctor Gómez y al profesor Manuel Rueda Salazar, urólogo y Director de Litomedica, quien participó activamente en la adquisición del equipo con el que se realizó el procedimiento.

Para Gómez, cada acto quirúrgico es único. Nunca se ha podido hacer una cirugía igual a la otra, porque hay variaciones anatómicas y patológicas. Por esta razón, el robot siempre será comandado por un cirujano experto lo cual garantiza la ejecución adecuada de cada procedimiento quirúrgico.

Los avances tecnológicos, como un mejor instrumental, dispositivos de electrocirugía, entre otros, han cambiado de manera importante los abordajes quirúrgicos, los cuales se han hecho cada vez menos invasivos.

La robótica en cirugía
Los avances en los sistemas de visión, instrumentos con articulaciones dístales, con alto rango de libertad en los movimientos mayores a los del hombre, han permitido el uso de la robótica en cirugía mínimamente invasiva y laparoscópica.

Primero se aplicó la voz, para activar un brazo robótico que manejaba una cámara; luego, brazos robóticos controlados en forma remota, fijados a la mesa de cirugía y a una consola. En la consola se ubicaban los instrumentos de control, y desde allí se obtenía una visión del campo quirúrgico con la ayuda de lentes especiales. De esta manera, el cirujano se pudo situar en la consola, fuera de la mesa quirúrgica.

La robótica no es más que la subordinación de una herramienta para que haga un proceso que se le ordena. Desde hace 25 años se han usado los robots en cirugía, al comienzo en neurocirugía, luego en ortopedia, cardiología y urología, y recientemente en ginecología, explica Rueda. El robot consiste en un instrumento que no tiene movimientos propios sino aquellos que el cirujano le imprime. Incorpora aditamentos que le permiten suministrar información precisa intracavitaria, y gracias a la tecnología de telepresencia robótica, actualmente los cirujanos pueden realizar procedimientos quirúrgicos en lugares remotos.

En la actualidad el sistema de cirugía robótica está compuesto por tres partes: un robot, que se ubica al lado del paciente, con brazos mecánicamente interactivos y un brazo con cámaras; un carro con un sistema procesador de imágenes, y una unidad de control remoto (consola). Esta última se coloca en la misma sala de operaciones de la paciente.

El cirujano opera desde la consola, como si estuviera haciendo una cirugía abierta, usando una combinación de controles de mano y pedal. A medida que manipula la unidad, sus movimientos se trasladan a los brazos robóticos. El carro se coloca cerca de la paciente, y los brazos robóticos, por acoplamiento, están conectados a trocares de acero inoxidable. Cada brazo consiste en múltiples partes, conectadas por articulaciones. La mano del robot se puede mover de una manera similar a la muñeca del hombre y maneja instrumentos quirúrgicos intercambiables. El ángulo de libertad de movimiento de la mano del robot es de 290 grados, frente a 40 grados del humano; esto hace que se puedan alcanzar sitios a los que habitualmente no se podría llegar con la mano y con la visión normal en una cirugía abierta. Mientras opera los instrumentos quirúrgicos del robot, el cirujano es capaz de manipular, reposicionar, agarrar, retraer, cortar, disecar, coagular y suturar.

El sistema emplea dos cámaras, con aumento de amplio ángulo, que alineadas proporcionan visión tridimensional (3D) a través de un visor estereoscópico en la consola, en donde además se pueden proyectar otras imágenes, como las ecográficas o tomográficas al mismo tiempo, el video de una cirugía anterior o de un procedimiento quirúrgico estándar. El robot magnifica las imágenes diez veces su tamaño. Esta visualización da al cirujano una capacidad mejorada para identificar los planos, los vasos sanguíneos y los nervios durante el procedimiento.

Un segundo cirujano se coloca en la mesa de cirugía, para ayudar a intercambiar los instrumentos del brazo robótico, realizar la succión e irrigación, la introducción y recuperación de suturas y retracción adicional.

Las principales ventajas de la cirugía robótica, frente a la laparoscópica, son un sistema visual 3D, la instrumentación de la muñeca y la posición ergonómica.

El cirujano mueve sus manos en la dirección que él quiera que los instrumentos se muevan, y se producen movimientos naturales, precisos y más finos, con un rango de variabilidad que el especialista puede graduar a su acomodo, con lo que disminuye el trauma tanto térmico como por disección de los tejidos vecinos. Se puede hacer disección, corte y coagulación al tiempo con un mecanismo ensamblado en la misma pinza, lo que aumenta la precisión, disminuye el sangrado y reduce el tiempo quirúrgico real.

El cirujano se sienta confortablemente en la consola, en una posición ergonómica, lo que reduce la fatiga y la incomodidad durante procedimientos complejos. Desde allí manipula los controles de mano y pedal, que manejan los movimientos de la cámara, el foco y las fuentes de energía monopolar y bipolar. De esta manera la cámara estará siempre en el sitio que el cirujano desea, con lo que se disminuye el tiempo de cirugía y se minimizan los errores por mala visualización del campo quirúrgico.

El cirujano puede escribir sobre una pantalla de contacto con el dedo o un lápiz electrónico, lo cual es visible tanto para él como para el personal auxiliar al lado de la mesa de cirugía.

Algunas desventajas de esta cirugía son su costo, la pérdida de la retroalimentación táctil y la necesidad de entrenamiento del cirujano, el personal de cirugía y los residentes en el uso de esta tecnología.

Los costos asociados con este tipo de cirugía incluyen el valor de la unidad, el mantenimiento anual y el costo del instrumental, que está limitado para usar en diez pacientes. Otros valores adicionales son el tiempo y costo de entrenamiento del cirujano y el personal de salas de cirugía, la reducida productividad durante la curva de aprendizaje, el incremento en el tiempo operatorio, asociado con la adecuación de la sala, y la instalación y desensamble del robot (veinticinco minutos, aproximadamente, vs. cinco a siete minutos por vía laparoscópica tradicional).

Para una cirugía laparoscópica se necesita cierta cantidad de procesos, de horas de procedimiento para adquirir la habilidad y haber terminado una curva de aprendizaje. Con el tiempo, agrega Gómez, la robótica se impondrá en cirujanos jóvenes no laparoscópicos, y como hay una cantidad de destrezas que el robot le ahorra, que no necesita desarrollar, requerirá un 50% menos de procedimientos.

Indicaciones de la robótica en ginecología
En el año 2005, la Oficina de Drogas y Alimentos (FDA) de Estados Unidos aprobó el uso del equipo de cirugía robótica en ginecología. Muchos procedimientos laparoscópicos difíciles, como la sutura, se hacen más fáciles gracias al uso de la visualización 3D y el incremento en la maniobralidad de los instrumentos.

El éxito de la cirugía ginecológica esta dado por la disminución de las adherencias en la microcirugía para infertilidad, la cirugía extensa de endometriosis y la miomectomía. Adicionalmente, los procedimientos que requieren sutura como la miomectomía, la reanastomosis tubárica y las rafias ováricas se benefician por la calidad de la sutura, su precisión y menor tiempo en la realización de la misma.

La tecnología tiene unas indicaciones precisas cuando la patología es más compleja; se ha usado para asistir una variedad de operaciones laparoscópicas mínimamente invasivas, con las ventajas del sistema visual, junto con la precisión microquirúrgica de los instrumentos endoscópicos articulados en el área de oncología, en cáncer de útero y cérvix, en histerectomías radicales con o sin salpingooforectomia bilateral, disección de nódulos linfáticos pélvicos y paraaórticos, remoción de fibromas, miomectomía, tratamiento del síndrome adherencial pélvico, reanastomosis tubárica en casos de infertilidad y en uroginecología, uretrocistopexia y sacrocolpopexia, afirma el doctor Gómez.

Las pacientes que se someten a procedimientos laparoscópicos experimentan menos dolor e infecciones, y se recuperan más pronto que aquellas con cirugía abierta. Aunque en general en la robótica el tiempo quirúrgico es más prolongado, se asocia con una mayor precisión y efectividad que la cirugía convencional; la recuperación, el dolor postoperatorio y la estancia hospitalaria son menores, disminuye la pérdida de sangre y se reduce el uso de analgésicos, lo que indica menos trauma tisular y permite a las pacientes retomar sus actividades normales más rápido. Si bien los costos de la robótica son mayores, la incapacidad laboral se reduce en un tercio.

Para el doctor Gómez, la cirugía robótica es el procedimiento ideal, mínimamente invasivo, con grandes ventajas tanto para el cirujano como para la paciente. Su desarrollo en ginecología es más rápido y más fácil que en otras especialidades, porque la laparoscopia en esta especialidad lleva cerca de cuarenta años, y se realizan procedimientos mínimamente invasivos de rutina.

El mantenimiento del equipo lo presta la casa fabricante. Tiene un costo muy importante en el valor por año y funciona con base en un mantenimiento preventivo, determinado por el tiempo y las horas de uso.

"Por el rigor del procedimiento, al implementar este tipo de tecnologías se genera una nueva cultura dentro de una sala de cirugía, tanto para el personal de enfermería como para los anestesiólogos. En ginecología se ha encontrado una gran resistencia al cambio… Tuvieron que pasar quince años para que los ginecólogos reconociéramos que el endoscopio es una herramienta esencial, yo tengo la ilusión de que para robótica no sea más de tres años", concluye Gómez.