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Agosto de 2019 Página 3 de 4

Cirugía mínimamente invasiva reafirma sus ventajas en el tratamiento de la endocarditis

Por Oscar Velásquez, MD*, Omar Ali Matar, MD**, Fabián Jaimes, MD***

Conozca la experiencia del Hospital Universitario San Vicente Fundación en el manejo quirúrgico de la endocarditis por técnica mínimamente invasiva (MICS).

La endocarditis infecciosa por estafilococo es una causa común de infección asociada al cuidado de la salud [11], mientras que el estreptococo se relaciona más con enfermedad adquirida en la comunidad. En un estudio hecho en 2.781 pacientes con endocarditis infecciosa [12], la distribución de patógenos fue Staphylococcus aureus en el 31 %, Streptococcus viridans en el 17 %, Enterococos 11 %, Staphylococcus coagulasa-negativos 11 %, Streptococcus bovis 7 %, Gram-negativas no HACEK 2 %, Hongos 2 % y HACEK 2 %.

Los casos restantes incluyen endocarditis con cultivo negativo (8 %), polimicrobiana (1 %), y otras variedades de organismos (3 %). La mayor incidencia de S. aureus en relación con estreptococos del grupo viridans es probable porque este estudio se realizó en grandes centros de atención terciaria y puede no reflejar la epidemiología de la endocarditis infecciosa en las comunidades más rurales [12].

"La cirugía en los pacientes con endocarditis aguda tiene alta mortalidad, que puede modificarse con intervención temprana ante grandes vegetaciones, falla cardiaca y pacientes jóvenes con infección por Staphylococcus aureus y compromiso cerebral"

Hay patógenos difíciles de tratar, por tanto complicados de curar mediante el tratamiento médico, entre estos Pseudomonas aeruginosa, Brucella,organismos fúngicos y cocos gram positivos, los cuales son resistentes a los antibióticos betalactámicos o a la vancomicina [13]. La mayoría de los pacientes con endocarditis por Cándida y prácticamente todos los pacientes con otras formas de endocarditis por hongos, requieren cirugía para el control de la infección [14,15]. En nuestra serie se describe un paciente con fungemia y endocarditis con adecuada evolución postquirúrgica.

Las bacterias por gérmenes gram-negativos tales como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae se adhieren menos fácilmente a las válvulas cardíacas que los organismos gram positivos [16]. La microbiología que se reporta en nuestros casos corresponde a la descrita en la literatura, excepto por la alta incidencia de endocarditis de cultivos negativos, que en nuestra serie fue del 42 % comparada con el 8 % de lo reportado.

Los hemocultivos son negativos entre el 2,5 y el 31 %, lo cual puede deberse a tratamiento antibiótico previo, bacterias de crecimiento lento especialmente Coxiella burnetii y Bartonella, gérmenes no bacterianos, enfermedad valvular de base, endocarditis derecha y dispositivos o cuerpos extraños intracardiacos [17]; en nuestra publicación representan el 40 %.

La terapia con antibióticos en el contexto de cultivos positivos de tejido tomado en cirugía, requiere un curso completo de la terapia antimicrobiana (a partir del momento de la cirugía) [18]. En el contexto de los cultivos negativos del tejido tomado en cirugía, está garantizado un curso completo de la terapia antimicrobiana (a partir de la iniciación de los antibióticos preoperatorios).

La cirugía en los pacientes con endocarditis aguda tiene alta mortalidad, que puede modificarse con intervención temprana ante grandes vegetaciones, falla cardiaca y pacientes jóvenes con infección por Staphylococcus aureus y compromiso cerebral [19]; sin embargo, tiene riesgos como la dificultad quirúrgica y la recaída o disfunción tardía de la prótesis [20,21].

15 % de los casos de intervención valvular mediante cirugía mínimamente invasiva se relacionan con endocarditis aguda en el Hospital San Vicente Fundación

El momento óptimo para la cirugía en la endocarditis sobre válvula nativa es incierto. Los factores de riesgo que aumentaron la mortalidad temprana fueron la clase funcional IV (NYHA) o el shock cardiogénico, la edad avanzada, la insuficiencia renal aguda preoperatoria y la infección por estafilococo. No hubo aumento en el riesgo asociado con el sitio de la infección o número de válvulas implicadas. En nuestra serie no se reportó mortalidad temprana a pesar de encontrarse Staphylococcus en tres casos y clase funcional III y IV en el 40 % [22,23].

Lo reducido del campo operatorio, la manipulación aórtica y la dificultad para de-airear las cavidades cardiacas pudieran ser causa de eventos cerebrovasculares, pero no se observa diferencia mediante la técnica descrita y la esternotomía convencional [24]. El único factor asociado ha sido reportado mediante el flujo arterial retrógrado [25]; sin embargo, en nuestra serie, se hizo canulación femoral y flujo retrógrado en el 100 % de los casos sin observarse ningún evento neurológico o empeoramiento del previo debido a la embolización de vegetaciones.

En cuanto a la elección del procedimiento, en nuestro estudio al 42 % se les realizó plastia valvular exitosa, lo cual es relevante, ya que en el contexto de una infección activa, se prefiere la reparación de la válvula al reemplazo [23].


Palabras relacionadas:
Válvula aórtica, Válvula mitral, Válvula tricúspide, Esternotomía, Procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos, Endocarditis, Cirugía mínimamente invasiva, Infecciones cardiovasculares

Acerca del autor

Por Oscar Velásquez, MD*, Omar Ali Matar, MD**, Fabián Jaimes, MD***

*Médico del Departamento de Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia. **Médico del Departamento de Medicina Interna, Universidad de Antioquia, Medellín. ***Médico de la Unidad de Investigaciones, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín.
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