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Agosto de 2019 Página 1 de 4

Cirugía mínimamente invasiva reafirma sus ventajas en el tratamiento de la endocarditis

Por Oscar Velásquez, MD*, Omar Ali Matar, MD**, Fabián Jaimes, MD***

Conozca la experiencia del Hospital Universitario San Vicente Fundación en el manejo quirúrgico de la endocarditis por técnica mínimamente invasiva (MICS).

La endocarditis aguda representa 15 % de los casos de intervención valvular mediante cirugía mínimamente invasiva en el Hospital Universitario San Vicente Fundación, de Medellín, Colombia. Es pertinente comenzar a analizar los posibles beneficios y la disminución de las complicaciones a través de esta técnica, que dará soporte para posteriores estudios y conclusiones. Se describe el promedio de sangrado, los tiempos de estadía en cuidados intensivos y hospitalización, los requerimientos transfusionales, así como los de soporte ventilatorio, la presencia de sobreinfecciones y la mortalidad.

La endocarditis infecciosa tiene una incidencia anual de 3 a 9 casos por cada 100.000 habitantes [1], con un pico hasta de 194 casos por millón entre los 75 y 79 años de edad [2]; en el periodo 2000 y 2011, la incidencia de endocarditis infecciosa en Norte América aumentó de 11 a 15 por cada 100.000 habitantes [3]. Esta patología se asocia con múltiples complicaciones y una mortalidad operatoria a 30 días alrededor del 30 % [4]

En cuanto a los gérmenes que con mayor frecuencia se encuentran como agentes etiológicos en esta patología están el Estreptococo y el Estafilococo, que en algunas series representan hasta el 80 % de los casos de endocarditis. En el 10 % de los casos los hemocultivos son negativos, pero en este grupo de pacientes puede ser identificado el germen mediante el cultivo del tejido.

“La cirugía mínimamente invasiva ha pasado de ser un método alternativo a ser el de elección para gran parte de la cirugía valvular. La intervención en endocarditis debe beneficiarse de este avance debido a los riesgos asociados a la cirugía convencional”

Una de las complicaciones extracardiacas más común es la embolia al sistema nervioso central; los pacientes con mayor riesgo a embolizar son aquellos que presentan vegetaciones móviles o con tamaño mayor de 1cm, compromiso de la valva anterior de la válvula mitral o infección por Staphylococcus aureus [5].

Hasta el 50 % de los pacientes con ataque cerebrovascular embólico pueden sufrir transformación hemorrágica y aunque algunos grupos describen buenos resultados con cirugía temprana [6] ante esta complicación neurológica, se logra un descenso del 20 % a menos del 1 % en la mortalidad si la cirugía se lleva a cabo cuatro semanas después del evento inicial [7]. Sin embargo, la evidencia actual recomienda cirugía temprana en los casos de eventos isquémicos menores sin compromiso clínico significativo y se mantiene el tiempo de espera en eventos hemorrágicos [8].

La cirugía mínimamente invasiva ha pasado de ser un método alternativo a ser el de elección para gran parte de la cirugía valvular. La intervención en endocarditis debe beneficiarse de este avance debido a los riesgos asociados a la cirugía convencional. No hay suficiente evidencia en la literatura que describa el comportamiento de la intervención mínimamente invasiva en endocarditis infecciosa, de modo que se quiere evaluar su impacto.

Metodología, tipo de estudio y procedimiento quirúrgico

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, con toma retrospectiva de datos en pacientes con diagnóstico de endocarditis que fueron llevados a minitoracotomía anterior derecha desde enero de 2012 hasta agosto de 2015 en el Hospital San Vicente Fundación; más del 90 % de los casos valvulares aislados de la institución se realizan con esta técnica a preferencia del cirujano.

Los pacientes se dispusieron en decúbito supino con lateralización izquierda de 20° en los casos mitrales y/o tricúspides; en los valvulares aórticos, no se utilizó rotación. En el 100 % de los casos se hizo canulación arterial y venosa femoral (cánula venosa femoral Stech 23/25 Fr Sorin y Biomedicus 25 Fr Medtronic y cánula arterial EOPA 18/20 Fr Medtronic) con incisión en la ingle de 2,5cm, guiados por ecocardiografía transesofágica intraoperatoria.

Únicamente se definió canulación en "y" venosa [9] en un paciente con trombo en aurícula derecha con el fin de evitar embolización. Posteriormente, en cirugía mitral y/o tricúspide, se hizo minitoracotomía anterior derecha de 3 a 4cm en el cuarto espacio intercostal y en válvula aórtica en el segundo o tercer espacio intercostal anterior derecho. En todos los casos se utilizo Co2 y pinzamiento aórtico externo con cardioplejía anterógrada y temperatura promedio de 35oC.

Se estudiaron las siguientes variables:

  1. Demográficas: edad, sexo, enfermedades asociadas (diabetes mellitus, insuficiencia renal, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica -EPOC-), fracción de eyección, diámetros ventriculares y patología valvular.
  2.  

  3. Intraoperatorias: tipo de prótesis (mecánica o biológica) o reparo, tamaño y modelo de prótesis implantada, tiempo de pinza y tiempo de circulación extracorpórea.

Palabras relacionadas:
Válvula aórtica, Válvula mitral, Válvula tricúspide, Esternotomía, Procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos, Endocarditis, Cirugía mínimamente invasiva, Infecciones cardiovasculares

Acerca del autor

Por Oscar Velásquez, MD*, Omar Ali Matar, MD**, Fabián Jaimes, MD***

*Médico del Departamento de Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia. **Médico del Departamento de Medicina Interna, Universidad de Antioquia, Medellín. ***Médico de la Unidad de Investigaciones, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín.
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Notas complementarias
  • Referencias

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