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Septiembre de 2004 Página 3 de 4

Cirugía micrográfica Mohs en el tratamiento de tumores cutáneos

Brodland siempre utiliza la técnica de Mohs para tratar los tumores de células de Merkel, deja 6 mm de margen para empezar y permite a la técnica de Mohs determinar el tamaño de la escisión final. No recomienda el uso de terapia adyuvante de manera rutinaria. Asegura que el estudio de pacientes con este tipo de tumores consiste en un cuidadoso examen físico, dermatológico y de los ganglios linfáticos. No utiliza imágenes diagnósticas o biopsias a no ser que haya evidencia clínica de diseminación metastásica, pues considera que dicha información no cambia las decisiones terapéuticas de una manera significativa.

Melanoma
Cirugía de Mohs en el tratamiento del melanoma
Zitelli logró 5 años de supervivencia en pacientes con melanoma utilizando la técnica de Mohs, lo que es mejor que lo logrado con escisión amplia. La mayoría de sus pacientes requirieron escisiones más pequeñas de las recomendadas, aunque en buen número de ellos fueron escisiones amplias.

Ziteli diseñó una guía para el tratamiento del melanoma, en la que resalta la importancia pronóstica del diagnóstico temprano. Otras recomendaciones para determinar el pronóstico incluyen la determinación histológica de la profundidad de la lesión mediante una biopsia escisional de la lesión con 3 mm de margen. Y por último, un examen físico riguroso en busca de metástasis linfáticas y lesiones satélite.

Una vez determinado el pronóstico, Zitelli recomienda utilizar la técnica de Mohs para remover el tumor, y hacer un seguimiento cercano --en especial en pacientes con lesiones de más de 1 mm de profundidad--, que consiste en exámenes físicos minuciosos, radiografía de tórax y deshidrogenasa láctica en suero cada año. No recomienda realizar biopsias de ganglio centinela, ni usar interferón en pacientes con melanoma.

Por el contrario, Alcalay prefiere la escisión amplia sobre la técnica de Mohs, pues argumenta que los bordes del melanoma son difíciles de diferenciar en piezas congeladas. Realiza una biopsia escisional diagnóstica con 3 mm de margen. Si el tumor tiene más de 1 mm de profundidad, recomienda hacer una biopsia de ganglio centinela, seguida por escisión amplia del tumor.

Ross defiende el uso de biopsia de ganglio centinela como instrumento pronóstico y el interferón como tratamiento adyuvante en pacientes con melanoma; sin embargo, recomienda que sean involucrados en estudios controlados.

Manejo del lentigo maligno
La recomendación del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos es resecar el lentigo maligno y 5 mm de margen. Sin embargo, los resultados del estudio de Neera Agarwal-Antal indican que dicho margen es suficiente en tan sólo 43% de los casos, lo que se explica por la dificultad para determinar los bordes del lentigo maligno por técnicas histológicas. Probablemente, una resección más amplia o la técnica de Mohs deberían ser consideradas.

Precisión del análisis de muestras congelada y tinciones inmunohistoquímicas en el diagnóstico de melanoma
Varios estudios han reportado que el análisis de muestras congeladas de melanoma tiene una sensibilidad de 73% y una especificidad aun mas baja (68%), lo que apoya a Alcalay quien asegura que puede ser muy complicado diagnosticar melanoma utilizando biopsias congeladas. Sin embargo, Zitelli encontró que el análisis de muestras congeladas es un método muy sensible y específico para este tipo de tumor.

Zalla demostró que las tinciones por inmunofluorescencia son útiles en el diagnóstico del melanoma y la determinación de sus bordes. Sin embargo, ninguna tinción específica fue ideal para todos los tumores. La tinción Melan-A fue la más confiable para teñir células epidérmicas y la más fácil de interpretar. MEL-5 dio resultados similares a Melan-A pero menor especificidad. La tinción HMB-45 fue la más específica, pero con frecuencia su calidad no es óptima y su intensidad variable. S-100 demostró ser muy útil en la identificación de melanomas desmoplásticos.

Anestesia
La anestesia local es el método más utilizado para procedimientos dermatológicos, aunque implica dolor en el momento de la aplicación y genera ansiedad. Davis sugiere practicar los siguientes procedimientos para disminuir la molestia provocada por la anestesia local:

  • Proveer un ambiente calmado con música relajante para disminuir la ansiedad.
  • Aplicar anestésicos tópicos antes de inyectar el anestésico local.
  • Estimular el área circundante mediante palmadas o vibración, para bloquear el dolor de la inyección.
  • Escoger soluciones inyectables que sean menos dolorosas, como lidocaína con epinefrina.
  • Usar la aguja más pequeña posible.
  • Insertar la aguja a 90° de la piel.
  • Tratar de insertar la aguja en un folículo piloso.
  • Inyectar la solución entre la piel.
  • Inyectar la solución lentamente.
  • Permitir que el paciente sienta control de la situación, pidiéndole su opinión acerca del nivel de dolor.

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