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Septiembre de 2004 Página 2 de 4

Cirugía micrográfica Mohs en el tratamiento de tumores cutáneos

La técnica Mohs en cirugía y el laboratorio
El paso de fijación con cloruro de zinc a la técnica en tejido fresco acortó el procedimiento de manera significativa, pues eliminó la espera de la fijación en vivo. Sin embargo, la preparación del tejido continúa siendo el factor más demorado del procedimiento. Por lo cual, diversos investigadores continúan en la búsqueda de la mejor manera de examinar los bordes. Menaker ha hecho algunos estudios fijando las piezas quirúrgicas con ácido acético y usando polarización cruzada para visualizarlas (en un microscopio confocal). Aunque dicha técnica permite reconocer rápidamente tumores escamosos y basocelulares, los equipos son costosos y la muestra requerida es de un tamaño menor al obtenido mediante la técnica Mohs.

La creación de un plano preciso del área quirúrgica ha sido indispensable para detectar la presencia de tumores persistentes. Los planos se pueden dibujar a mano, utilizando mapas genéricos prefabricados, fotografía instantánea o imágenes digitales. Lee desarrolló un método en el cual los planos se superponen en una imagen digital del campo quirúrgico, permitiendo la demarcación del tumor residual.

Cáncer escamocelular
Con frecuencia los tumores escamocelulares recurren o se diseminan. Tumores con las siguientes características se consideran de mayor riesgo de recurrencia o metástasis:

  • Tumores más grandes de 2 cm.

  • Tumores más profundos de 4 mm.

  • Poca diferenciación histológica o invasión perineural.

  • Tumores localizados en pabellón auricular, labio, cicatrices o zonas no expuestas al sol.

  • Historia de tratamiento (de cualquier tipo).

  • Inmunosupresión, ya sea inducida por medicamentos o enfermedades.

  • Crecimiento rápido.
Los tumores escamocelulares ubicados en pabellón auricular y labio son particularmente peligrosos, en especial si el paciente tiene otros factores de riesgo. La técnica Mohs es el tratamiento de elección en estos casos, ya que registra las tasas más altas de curación entre los tratamientos disponibles.

Sin embargo, en tumores del labio es difícil determinar con claridad los bordes de la lesión, pues el tumor escamocelular puede crecer sobre queilitis actínica difusa. Hruza usa este argumento para preferir la vermillionectomía con láser de dióxido de carbono en casos de queilitis actínica.

Otros pacientes que necesitan tratamiento agresivo son los pacientes infectados con VIH (virus de inmunodeficiencia humana). Datos obtenidos del reporte de los pacientes de Kirsten Vin-Christian con VIH y cáncer escamocelular indican una tasa de recurrencia del 70%, aparición de metástasis en 80% y muerte en 5%. Estudios de cáncer escamocelular en pacientes con VIH demuestran que el exceso de sol es más riesgoso en aquellos con VIH que en la población general. Los afectados por lo general son de menor edad que otros pacientes con cáncer escamocelular, y la actividad del virus (VIH) no se relaciona con mayor agresividad del cáncer.

Es importante recordar que el carcinoma escamocelular de piel puede ser mortal. Las causas de muerte son diversas, entre ellas están sepsis, invasión de órganos vitales y desgaste general.

Neoplasias de la piel en pacientes inmunosuprimidos
Otley reportó la aparición de múltiples tumores cutáneos en pacientes de trasplante renal. Al descontinuar los medicamentos inmunosupresores el crecimiento tumoral disminuyó en los siguientes 1-2 años. Por lo tanto, se recomienda usar los agentes inmunosupresores a la dosis y duración mínimas, dentro de lo posible.

Infiltración perineural
Un estudio prospectivo realizado por Ratner determinó que la prevalencia de infiltración perineural es de 6,7% --mucho más frecuente de lo que se calculaba antiguamente--. Pacientes con inflamación y/o invasión perineural necesitan con frecuencia varios procedimientos para resecar el tumor en su totalidad. Por consiguiente, los defectos quirúrgicos son más grandes por regla general.

Carcinoma de células de Merkel
Los tumores de células de Merkel son de origen neuroendocrino, y tienden a recurrir localmente y a diseminarse a través de los ganglios linfáticos después de la escisión del tumor primario. El tratamiento convencional para el tumor de células de Merkel es escisión radical y radioterapia adyuvante. En 1997, Brodland presentó los resultados de su estudio que demuestra la eficacia de la técnica de Mohs en pacientes con células de Merkel, con una tasa de recurrencia local de 8,3% (contra 31,7% con el método convencional) y de metástasis de 33,3% (contra 48,8%).

Más tarde, el estudio de Boyer reforzó los resultados del de Broadland. Además exploró la utilización de la técnica de Mohs en combinación con radioterapia, que parece ser más eficaz en reducir las recurrencias y metástasis que la cirugía de Mohs sola, pero estos resultados no fueron significativos clínicamente.

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